張 瑛,裘五四,沈 宏

(1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,浙江杭州 310015;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

兒童第四腦室腫瘤是原發(fā)于第四腦室或鄰近周圍組織長入第四腦室的腫瘤,是兒童顱內(nèi)幕下腫瘤中比例最高的腫瘤。由于第四腦室的解剖生理特點,?？蓪?dǎo)致腦脊液循環(huán)通路嚴(yán)重障礙出現(xiàn)腦疝,手術(shù)風(fēng)險大,術(shù)后處理也較復(fù)雜[1-5]。2004年12月年2008年12月,杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院共收治20例第四腦室腫瘤患兒,均采用腫瘤切除術(shù)治療,現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例,杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2例,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院18例;男13例,女 7例;年齡 18月～15歲,平均(10.5±1.3)歲;病程:3 d～3月。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為程度不同的顱內(nèi)壓增高,其中頭痛18例(11例呈進(jìn)行性加重)、進(jìn)食后嘔吐8例;伴小腦損傷表現(xiàn)13例,其中行走不穩(wěn)9例、視力下降6例;伴飲水嗆咳7例、眼震6例、強迫頭位4例。頭顱CT和MRI三維增強掃描,顯示腫瘤全部或近全部位于第四腦室內(nèi),瘤體明顯強化11例,瘤體與腦干明顯相連6例,有不同程度腦積水征象。

1.3 結(jié)果 16例采用全切除,4例采用次全切除。術(shù)后病理檢查示:髓母細(xì)胞瘤13例(其中1例伴膠質(zhì)細(xì)胞分化)、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤3例、室管膜瘤和血管母細(xì)胞瘤各2例。經(jīng)手術(shù)治療和護(hù)理,癥狀改善出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患兒術(shù)畢回病房,麻醉未清醒予仰臥位、頭偏向健側(cè),麻醉清醒后頸部墊10 cm高的軟枕,以減輕后頸部肌肉張力;48 h后可予軸線翻身,動作須平穩(wěn),保證頭部與身體同時轉(zhuǎn)動,避免頸部扭曲或動作過猛致腦干擺動或移位,導(dǎo)致呼吸功能紊亂甚至呼吸驟停[3];由于手術(shù)直接和間接影響腦干功能,患兒會出現(xiàn)呼吸、心率、血壓和意識的變化,因此,術(shù)后72 h內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù),密切觀察患兒意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體活動情況。

2.2 呼吸道護(hù)理 第四腦室腫瘤鄰近腦干,手術(shù)中牽拉可能累及腦干,手術(shù)后出血、水腫易壓迫腦干,造成中樞性呼吸、循環(huán)衰竭,因此,術(shù)后常規(guī)備呼吸機于床旁,當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸＜12次/min、節(jié)律極不規(guī)則或呼吸停止時立即行氣管插管、呼吸機輔助呼吸;由于手術(shù)可刺激第四腦室底部的迷走神經(jīng)背核、舌下神經(jīng)核,患兒通常會出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、吞咽困難、伸舌困難、舌后墜等癥狀,因此,術(shù)后將患兒頭偏向一側(cè),使口腔、呼吸道分泌物自然排出,并及時清除氣道分泌物,確保氣道通暢;常規(guī)給予氧氣吸入3～5 L/min,維持氧飽和度在90%以上,必要時早期行氣管切開,改善通氣換氣功能并利于吸痰;由于小兒聲門狹小、黏膜組織疏松、淋巴血管豐富,氣管插管拔管后易引起喉頭水腫、舌根后墜、咳嗽無力及排痰不暢而致急性呼吸道梗阻,因此,拔除氣管插管后注意觀察皮膚黏膜有無紫紺,及時清除呼吸道分泌物,必要時置口咽通氣管,加大吸氧濃度,維持氧飽和度在 90%以上;由于咽喉肌癱瘓,吞咽、咳嗽反射可消失,飲食不當(dāng),易引起誤吸甚至窒息,發(fā)生吸人性肺炎,因此,術(shù)后24～48 h禁飲禁食,48 h后進(jìn)食無嗆咳者可小心緩慢進(jìn)食,估計短時間內(nèi)不能恢復(fù)者給予鼻飼[2,4]。本組1例患兒術(shù)后4 h出現(xiàn)呼吸淺慢,氧飽和度下降,給予呼吸機輔助呼吸,并根據(jù)病情及時調(diào)節(jié)參數(shù),搶救3 d后自主呼吸穩(wěn)定,順利脫機。

2.3 引流管護(hù)理 第四腦室腫瘤患兒術(shù)中常放置腦室外引流管和/或硬膜外引流管。腦室外引流一般2～3 d,引流期間觀察切口處敷料的滲濕情況,注意引流出腦脊液的性狀和引流量,術(shù)后早期可引流出淡紅色液體,逐漸變清,如引流液顏色變深、量增多,或引出血性液體時間延長,應(yīng)考慮顱內(nèi)出血,引流量突然減少,排除引流管受壓、堵塞等原因外,考慮可能有腦脊液循環(huán)受阻,均立即報告醫(yī)生處理。勿將引流管固定在床頭,以免頭部轉(zhuǎn)動時引流管脫出,一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi),立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理,若為連接管接頭處脫開,及時關(guān)閉引流管上端,在無菌操作下迅速更換腦室引流裝置;翻身、搬動患兒防止拉扯引流管,保持引流管最高點與腦室前角水平位20～25 cm,并注意隨體位改變而調(diào)整腦室引流管高度,防止腦脊液逆流引起顱內(nèi)感染。本組患兒均采用腦室外引流,未發(fā)生引流管脫出。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 高熱 高熱導(dǎo)致腦細(xì)胞能量及氧供障礙,加重腦水腫,嚴(yán)重者引起腦疝或驚厥,因此要積極處理高熱。每4 h監(jiān)測體溫1次,體溫＞39°C時采用冰毯及冰帽行物理降溫,必要時聯(lián)合應(yīng)用藥物降溫,將體溫控制在38.5°C以下;注意區(qū)別中樞性高熱和感染性高熱,如術(shù)后第3～5天發(fā)熱,切口、肺部或泌尿系有感染,疑為感染性高熱,如突然高熱,體溫可直線上升,不伴發(fā)抖,達(dá)40～ 41°C,軀干溫度高,肢體溫度次之,雙側(cè)溫度可不對稱,不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快,疑為中樞性高熱,均報告醫(yī)生處理。本組患兒術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱(38～39.5°C),其中3例體溫＞39°C,經(jīng)物理降溫和藥物降溫處理,3～5 d后體溫恢復(fù)正常。

2.4.2 皮下積液及切口腦脊液漏 患兒依從性差,可導(dǎo)致切口愈合不良而致皮下積液或漏液,如不及時處理,則引起顱內(nèi)感染。術(shù)后觀察患兒切口敷料和引流液情況,了解負(fù)壓引流瓶中負(fù)壓的大小;拔除引流管后予無菌紗布壓迫、彈性繃帶包扎,在護(hù)理交接班時,每班均需了解局部切口壓迫的松緊度、彈性繃帶包扎是否有效,觸摸周圍皮膚,觀察皮下積液情況;當(dāng)出現(xiàn)患兒用手抓脫敷料或哭鬧不配合、擅自放松彈性繃帶包扎時,警惕皮下積液及切口腦脊液漏發(fā)生。本組1例出現(xiàn)皮下積液,1例出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)數(shù)次抽吸皮下積液及腰椎穿刺放腦脊液,并行抗炎、脫水治療,2周后均治愈。

2.4.3 后顱窩綜合征(PFS) Deborah等[6]報道,小兒后顱窩腫瘤術(shù)后8%可出現(xiàn)PFS,包括共濟失調(diào)、第6及第7對顱神經(jīng)麻痹、輕偏癱、緘默等癥狀,一般除緘默可獲得緩解或消失外,其余神經(jīng)系統(tǒng)癥狀幾乎很難控制。因此,術(shù)后加強神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察,予肌力、肌張力、神經(jīng)反射檢查,一旦確定因PFS發(fā)生緘默癥,對患兒進(jìn)行語言功能訓(xùn)練,如出現(xiàn)偏癱、面癱,予以心理護(hù)理,減少患兒心理負(fù)擔(dān),并指導(dǎo)患兒進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。本組6例共濟失調(diào)、1例輕偏癱、1例面癱,給予上述處理,患兒及家長能配合治療。

2.4.4 繼發(fā)性顱內(nèi)出血 繼發(fā)性顱內(nèi)出血是頭顱部手術(shù)后最危險的并發(fā)癥[7],多發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi),表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)頭部疼痛不適,持續(xù)數(shù)小時后能自行緩解,疼痛部位不確定,陣發(fā)性加劇,加重時伴有惡心、噴射性嘔吐,檢查可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、兩側(cè)瞳孔大小不等及對光反應(yīng)消失等。本組1例術(shù)后26 h出現(xiàn)意識障礙、呼吸淺慢且不規(guī)則,急診頭顱CT檢查顯示第四腦室積血及幕上腦室擴大,立即行血腫清除術(shù),病情得到控制。

3 小 結(jié)

兒童第四腦室腫瘤采用手術(shù)治療,能改善癥狀。術(shù)后護(hù)理重點為做好一般護(hù)理,加強呼吸道護(hù)理,重視引流管護(hù)理,同時做好高熱、皮下積液及腦脊液漏、PFS等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,以提高手術(shù)成功率。

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