王 飛,潘淑慧,程紅梅,朱紅芳

(1.浙江醫(yī)學高等?？茖W校,浙江杭州 3l0053;2.杭州市濱江區(qū)長河街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,浙江杭州 310052;3.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

腰椎退行性變引起下腰痛是骨科及康復門診遇到的最常見疾病之一[1],常引起腰部形態(tài)改變和功能障礙,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力,給社會帶來很大的直接和間接經(jīng)濟損失[2]。腰椎椎間融合術已廣泛用于腰椎退行性變的治療[3],但術后有20%～30%患者出現(xiàn)下腰痛[4],術后功能障礙不僅影響日?；顒幽芰?更會影響患者的生活質(zhì)量,甚至病情復發(fā)導致再次手術[5]。2009年9月至2010年6月,筆者和浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科相關人員合作,設計漸進式功能鍛煉方案,并用于此類手術患者,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準:確診為腰椎退行性變,經(jīng)嚴格保守治療半年無效,行后路腰椎間融合術患者;年齡30～70歲;愿意參加本研究。排除標準:患有影響活動的合并癥;嚴重并發(fā)癥,如術后切口感染、腦脊液漏、明顯神經(jīng)損傷等。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科住院患者32例,其中男18例,女14例;年齡30～70歲,平均(52.68±10.38)歲;小學及以下8例,中學及中專17例,大專及以上7例;腰椎間盤突出19例,腰椎管狹窄13例,腰椎滑脫8例;手術節(jié)段:單節(jié)段27例,雙節(jié)段5例;平均住院時間(10.19±3.07)d。

1.2 漸進式功能鍛煉方案制定 查閱大量國內(nèi)外相關文獻,參照近年出版的下腰痛康復護理常規(guī)和標準[1,6-8],并結合臨床經(jīng)驗,制定漸進式功能鍛煉方案,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術前訓練 術前2 d指導患者進行有效咳嗽、呼吸訓練、床上大小便、軸線翻身、起床訓練、下肢肌肉和腰背肌功能訓練,每項訓練3～5min/d,以利于術后早期開展有效的功能鍛煉。

1.2.2 手術當天 指導患者良姿位的擺放:手術6 h后,利用翻身墊行軸向翻身,每2 h更換1次體位,患者側臥時,腰背部墊三角墊,兩腿間墊一軟枕,仰臥時膝下墊一軟枕,膝蓋微屈;深呼吸練習3min/次,3次/d;每小時練習腹式呼吸、按摩腹部各1次,1～2 min/次;行踝泵訓練,10～20次/組,2～3組/d。

1.2.3 術后第1天 重復前1 d鍛煉內(nèi)容;主動做踝、膝、髖關節(jié)小范圍的伸屈運動和小腿三頭肌、股四頭肌及屈髖肌的等長舒縮運動,3次/d,10 min/次;被動直腿抬高訓練(逐漸增加角度到正常的活動角度,防止術后神經(jīng)根黏連及促進神經(jīng)根水腫消退),3次/d,10m in/次。

1.2.4 術后第2天 重復前面的鍛煉內(nèi)容;作股四頭肌、臀大肌、腰背肌等長收縮運動;被動、主動行直腿抬高,3組/d,10～20次/組;交替屈伸腿練習,3組/d,10～20次/組。

1.2.5 術后第3～4天 重復前面鍛煉內(nèi)容,增加抗阻訓練;作髂腰肌、內(nèi)收肌、骶直肌、臀大肌等長收縮運動,3組/d,10～20次/組;髖外展、內(nèi)收肌群訓練,3組/d,10～20次/組;每2 h協(xié)助患者進行翻身1次,翻身時肩背部與髖關節(jié)同時翻轉,避免脊柱扭轉。

1.2.6 術后第4～7天 重復前面鍛煉內(nèi)容;在腰圍保護下協(xié)助患者行坐起、躺下、站立轉移至坐位訓練,3～5 min/次,2次/d;站立平衡訓練,站立位抬腿和蹬腿訓練,站立位直腿后抬、擺腿訓練,3～5 min/次,2次/d;人力或助行器協(xié)助下練習行走,開始≤50 m,2次/d,3～5 m in/次,以后逐漸增加行走距離和時間。訓練時要求患者保持上身直立,行走要穩(wěn)、慢,保持軀體協(xié)調(diào)性。

1.2.7 術后第2周 重復第1周鍛煉內(nèi)容;站立位提踵訓練,戴腰圍,兩手扶窗臺或椅背,提腳后跟5～10 s,放下5 s,保持脊柱挺直,身體無晃動,3～ 5min/次,2次/d;仰臥位抬頭 10～20°訓練,4～10次/組,1～2組/d;仰臥位騎自行車訓練,4～10次/組,1～2組/d;在護士或家屬協(xié)助下進食、如廁。

1.2.8 術后第3及第4周 繼續(xù)肌力訓練和關節(jié)活動范圍訓練;仰臥位屈膝抱胸訓練,5～10次/組,2～3組/d;腰背肌五點式訓練[1,7],5～10次/組,2～3組/d;步行訓練,10～20 min/次,2～3次/d;日常生活能力訓練:包括進食、修飾、沐浴、如廁、轉移、起床等。

1.2.9 術后第5及第6周 繼續(xù)上周訓練內(nèi)容;增加步行訓練強度,步行15～30 min/次,2～3次/d,1周訓練時間5 h;上下樓梯訓練,5～10 min/次,2～3次/d。

1.2.10 術后第7及第8周 繼續(xù)上周訓練內(nèi)容;增加步行訓練強度,步行30～45 min/次,2～3次/d,1周訓練時間10 h;鼓勵社交活動訓練。

1.2.11 術后第9周至12周 繼續(xù)上周訓練內(nèi)容,增強步行訓練強度,1周訓練時間15～20 h。術后3個月內(nèi)均需腰圍保護下進行訓練。

1.3 實施 按照漸進式功能鍛煉方案,編制《漸進式功能鍛煉康復指導手冊》和相關畫面視聽光盤,康復鍛煉指導手冊內(nèi)容詳細、通俗易懂,光盤中有各階段康復鍛煉的演示。手術前向患者發(fā)放《康復指導手冊》和光盤各1份,患者住院期間,分階段指導患者閱讀手冊,播放視聽光盤的畫面,使患者理解康復的重要性及鍛煉要求;患者練習時,護士評估監(jiān)督并指導,根據(jù)年齡、病情調(diào)整鍛煉強度方案及進度(肌力訓練以患者肌肉感到疲勞感為宜);發(fā)放功能鍛煉康復計劃執(zhí)行單,住院期間由主管護師指導患者完成每個康復訓練項目后打勾,出院后由家屬監(jiān)督患者完成項目后打勾;院外電話訪視:向患者和家屬調(diào)查出院后的功能鍛煉、日?；顒?、功能狀態(tài)、疼痛等情況,出院后第1個月每周1次,第2個月每1～2周1次,第3個月每2～3周1次,10～15m in/次,對依從性較差患者,增加隨訪次數(shù);開通24 h電話咨詢,及時解答患者提出的問題。

1.4 評價內(nèi)容

1.4.1 康復鍛煉正確性評價 出院前1 d,由執(zhí)教的主管護師評價患者直腿抬高、腰椎姿勢糾正訓練、腰背肌鍛煉和下肢肌肉鍛煉的正確率。

1.4.2 Oswestry功能障礙評分 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[3]評價臨床功能,有良好的信效度,已廣泛應用在脊柱外科療效觀察中,ODI評分從疼痛、活動受限(提/攜重物、坐、站立和行走)及參與(日常生活活動能力、性生活、社會活動和郊游)等3個方面評估,每項有6個備選答案,分值0～5分,0分表示無任何功能障礙,5分表示功能障礙最明顯,得分越高表明功能障礙越嚴重。根據(jù)美國FDA規(guī)定,手術前后評分變化超過15分為有臨床意義[1],因此評價手術前后評分變化,于患者入院后2 d內(nèi)及術后3個月進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用配對t檢驗。

2 結 果

2.1 康復鍛煉正確性評價 出院時患者直腿抬高、腰椎姿勢糾正訓練、腰背肌鍛煉、下肢肌肉鍛煉的正確率均為(32/32)100%。

2.2 ODI指數(shù)評定 32例術前平均為(32.09±5.16)分,術后3個月平均為(14.09±3.17)分,其中23例(71.88%)評分變化＞15分,配對t=16.22,P＜0.001。

3 討 論

3.1 漸進式功能鍛煉可提高患者康復鍛煉的正確性 早期正確有效的康復鍛煉可預防神經(jīng)根黏連,增強腰背肌肌力,增加脊柱穩(wěn)定性,盡快恢復軀體功能和日常生活活動能力,同時也是確保手術效果的必要手段[1,6]。Schw ender等[9]報道,腰椎椎體間融合術后開始3個月是脊柱功能恢復最佳時間,因此,本研究將整個干預期限設計為手術前2 d至術后3個月。術前發(fā)放樂于被患者接受的康復指導手冊和配套視聽光盤,以大量圖示和康復鍛煉畫面展示鍛煉的要點和注意點,便于患者掌握術后康復的具體方法和要求,更好地適應早期康復鍛煉;根據(jù)漸進式功能鍛煉方案,制定腰椎椎間融合術后的漸進式康復計劃執(zhí)行單,簡潔明了地提醒患者每天鍛煉的項目;在實施漸進式功能鍛煉時,院內(nèi)由護士監(jiān)督和指導患者按方案進行鍛煉。通過上述措施,提高患者對疾病、康復鍛煉的認知和治療依從性,實現(xiàn)知識→態(tài)度→行為的轉變,提高患者康復鍛煉的正確性。本研究結果顯示,出院前1 d,檢查患者直腿抬高、腰椎姿勢糾正訓練、腰背肌鍛煉、下肢肌肉鍛煉的正確率均為100%。

3.2 漸進式功能鍛煉可有效促進患者術后軀體功能的恢復 脊柱的主要功能與負重、旋轉、彎曲有關,下肢的主要功能與負重、平衡和行走有關。漸進式康復鍛煉,注重對行走和負重、平衡的鍛煉,患者術后臥床期間包括四頭肌、骼腰肌、腰背肌、腹肌、小腿肌肉等的肌力訓練,可預防肌肉萎縮,增強肌肉力量和耐力,改善軀體功能;術后早期行直腿抬高及踝關節(jié)背伸背屈運動,以防止神經(jīng)根黏連,增強肌肉力量;術后1周行翻身訓練、正確起床訓練、坐站轉換、站立平衡訓練、提踵訓練、助行器的使用及步行練習,實現(xiàn)早期下床負重練習;術后2～3周開始進行腰背肌功能鍛煉,以改善腰的活動度,增加腰肌肌力;出院后持續(xù)功能鍛煉和負重練習,有利于椎間融合,從而有效促進患者術后軀體功能的恢復,盡早恢復生活自理能力。本研究結果顯示,術后3個月ODI評分高于術前(P＜0.05),23例患者評分變化＞15分,說明循序漸進的功能鍛煉能促進患者軀體功能恢復。

3.3 漸進式功能鍛煉可有效促進患者出院后參與鍛煉 在手術日至出院后3個月內(nèi),患者從最初的肌力、關節(jié)活動鍛煉逐步過渡到進行負重、行走、如廁、沐浴、上下樓梯等內(nèi)容的鍛煉,由于漸進式功能鍛煉方案有目的、有計劃、有針對性,同時出院后又得到醫(yī)護人員電話訪視指導,從而提高了患者鍛煉的信心,因此患者出院后能主動按照方案進行鍛煉。本組患者由于術后下床時間早,出院時均已開始負重行走訓練,出院3個月均已走出家門融入社會生活,除8例退休患者外,15例患者已重返工作崗位。

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