蔣 萍,何幫劍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,浙江杭州 310005)

腰椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征,是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一,也是骨傷科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。目前以非手術(shù)治療為臨床首選,硬膜外封閉具有消炎、止痛、脫水、改善微循環(huán)、松解黏連、解除肌肉痙攣的作用,使受壓神經(jīng)根的水腫、充血、無(wú)菌性炎癥得以消除,總體有效率在70%左右[1]。中藥熏蒸腰骶部及下肢,借助熱力和藥物的雙重作用,使腰骶部及下肢肌肉松弛,血液循環(huán)改善,達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。硬膜外封閉聯(lián)合中藥熏蒸治療腰椎間盤(pán)突出癥,具有相輔相成、標(biāo)本兼治、療效確切、成本低廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。2007年6月至2010年3月,本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)58例腰椎間盤(pán)突出癥患者行硬膜外封閉聯(lián)合中藥熏蒸治療,現(xiàn)將觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例,男31例,女27例;年齡20～63歲,平均48.6歲;所有病例均經(jīng)腰椎CT或M RI檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥;病變部位:L3～411例,L4～528例,L5～S119例;58例患者均有腰痛,使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[2]評(píng)分為(5.76±1.86)分,伴腰部活動(dòng)受限29例,下肢放射痛52例,其中單側(cè)38例、雙側(cè)14例;根據(jù)腰椎外形改變分型[3],屈曲型19例,伸展型21例,側(cè)彎型8例,基本正常型10例。

1.2 治療方法

1.2.1 硬膜外封閉 患者取患側(cè)臥位,雙下肢疼痛者癥狀重側(cè)在下,屈髖屈膝,常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾,取病變椎間隙為穿刺點(diǎn),硬膜外穿刺成功后,注入2%利多卡因5 ml+醋酸曲安萘德注射液20 mg+甲鈷銨1 000 μ g+維生素B1100～200 mg+維生素B6100 mg+等滲鹽水10 ml,當(dāng)患肢出現(xiàn)麻木、發(fā)熱感及輕度肌力下降提示封閉治療成功。每周治療1次,3周為1療程。

1.2.2 中藥熏蒸 硬膜外封閉治療后第2天開(kāi)始進(jìn)行中藥熏蒸。將中藥桂枝、威靈仙、防風(fēng)、木瓜、五加皮、黃芪、牛膝各 30 g,當(dāng)歸、細(xì)辛、荊芥、乳香、沒(méi)藥、紅花、甘草各15 g,置于全自動(dòng)智能熏蒸床水浴槽內(nèi),注水2 000 ml,接通電源后,熏蒸腰骶部及雙下肢,每日1次,每次30 min,每周6次, 3周為1療程。

1.3 結(jié)果 依據(jù)中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定,痊愈32例,有效25例,無(wú)效1例,總有效率98.27%;治療1療程后,58例患者VAS評(píng)分平均(2.71±1.14)分。

2 觀察與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因腰腿痛影響正常生活,對(duì)治療既有較高期望值,同時(shí)對(duì)治療又有顧慮,情緒緊張。針對(duì)患者的心理狀態(tài),護(hù)士多與患者溝通,耐心講解硬膜外封閉及中藥熏蒸治療的目的、過(guò)程、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng),介紹聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)與安全性,使患者消除顧慮,樹(shù)立信心。

2.2 治療配合

2.2.1 硬膜外封閉 治療前行心電圖、X線、CT或MRI檢查和凝血功能、血常規(guī)等檢查,治療前禁食6 h、禁飲4 h,用肥皂水和溫水清洗腰骶部皮膚;治療時(shí)準(zhǔn)確安置患者體位,以利于醫(yī)生選擇椎間隙穿刺點(diǎn);予心電監(jiān)護(hù),封閉注藥時(shí)觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓;封閉注射完畢讓患者臥床休息6 h,監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每天4次,連續(xù)觀察3 d,以了解患者全身情況。本組1例患者硬膜外封閉后感頭暈、嘔吐不適,經(jīng)平臥位休息、吸氧、對(duì)癥處理后緩解。

2.2.2 中藥熏蒸 營(yíng)造舒適的治療環(huán)境,熏蒸室保持空氣清新,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18～20°C,播放電視、音樂(lè),必要時(shí)可讓家屬陪伴;一次性塑料薄膜覆蓋在熏蒸床上,安置患者平臥位,將患者上衣卷至胸部,褲子退至小腿下部,注意遮蓋,保護(hù)患者隱私;熏蒸時(shí)根據(jù)患者年齡、身體狀況及對(duì)熱的敏感程度調(diào)節(jié)溫度,對(duì)年老體弱、反應(yīng)遲鈍患者適當(dāng)調(diào)低溫度,避免溫度過(guò)高而燙傷皮膚,或因溫度過(guò)低達(dá)不到治療效果[5],熏蒸溫度一般為(45±5)°C;熏蒸過(guò)程加強(qiáng)巡視,詢問(wèn)患者有無(wú)不適;熏蒸結(jié)束,讓患者休息片刻并飲水,防止虛脫,扶患者緩慢坐起,及時(shí)用毛巾擦干熏蒸部位,并協(xié)助穿好衣褲。本組患者熏蒸過(guò)程未發(fā)生不適反應(yīng)及局部皮膚燙傷。

2.3 并發(fā)癥的觀察

2.3.1 硬膜外血腫 是硬膜外封閉治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。硬膜外腔有豐富的靜脈叢,腰背后弓位時(shí)靜脈受壓,使血管擴(kuò)張、血管壁變薄,加之硬膜外穿刺是盲探操作,易引起出血,形成血腫,壓迫脊髓可致截癱。硬膜外封閉治療后6 h內(nèi),嚴(yán)密觀察患者雙下肢疼痛、感覺(jué)及活動(dòng)情況,若有異常,立即報(bào)告醫(yī)生,并配合處理。本組未發(fā)生硬膜外血腫。

2.3.2 腹脹 封閉治療前禁食導(dǎo)致血清鉀降低,可使胃腸道張力低下,加之疾病本身原因、術(shù)中應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑使交感神經(jīng)阻滯、封閉治療后臥床休息等可致腸蠕動(dòng)減慢,引起不同程度的腹脹。治療后觀察患者腹脹情況,根據(jù)腹脹程度[6]進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理。輕度腹脹者,腹部平坦、稍有壓痛、腹式呼吸存在,可予腹部熱敷,以臍為中心順時(shí)針按摩腹部4～5次/d,10 min/次;中度腹脹者,腹部稍有膨隆、有輕度壓痛、腹式呼吸減弱,除予局部熱敷、按摩外,指導(dǎo)患者床上活動(dòng)如翻身、自主收腹、縮肛及雙下肢屈伸活動(dòng),3～4次/d、5～10 min/次,必要時(shí)可口服多潘立酮片10 mg,3次/d,促進(jìn)腸蠕動(dòng);重度腹脹者,腹部膨隆明顯、腹部有壓痛、腹式呼吸明顯減弱或消失,除上述護(hù)理外,予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持,行胃腸減壓和肛管排氣。本組發(fā)生腹脹5例,其中輕度4例、中度1例,按上述方法護(hù)理后,輕度腹脹患者2 d后緩解,中度腹脹患者4 d后緩解。

2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)硬膜外封閉聯(lián)合中藥熏蒸治療后,雖可減輕或松解對(duì)神經(jīng)根的壓迫或黏連,但神經(jīng)根癥狀及腰腿部功能恢復(fù)仍需一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程,科學(xué)合理的功能鍛煉,可促進(jìn)損傷組織修復(fù),維持脊柱的相對(duì)穩(wěn)定性和靈活性[7],改善肌肉萎縮、肌力下降等病理現(xiàn)象。腰腿痛癥狀消失后,指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉,根據(jù)臨床分型選用適當(dāng)鍛煉方式,屈曲型患者可行仰臥起坐、屈膝屈髖鍛煉,伸展型患者可行五點(diǎn)支撐法和背伸法鍛煉。功能鍛煉時(shí)注意循序漸進(jìn),以患者能耐受為度。

3 小 結(jié)

硬膜外封閉聯(lián)合中藥熏蒸治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理,做好硬膜外封閉和中藥熏蒸治療時(shí)的配合,加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察,指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,以提高治療效果及患者的生活質(zhì)量。

[1]陳裕光,李佛保,陳立言,等.腰椎間盤(pán)突出癥硬膜外封閉治療無(wú)效與影像學(xué)區(qū)域定位相關(guān)性分析[J].中華骨科雜志,2000, 20(2):79-81.

[2]張莉敏,沈小英,陳東曉.開(kāi)胸術(shù)后病人自控胸腔內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果觀察和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2003,2(6):352-353.

[3]何紅宇,方堅(jiān).按壓手法治療腰椎間盤(pán)突出癥86例療效觀察[J].中醫(yī)正骨,1999,20(3):35.

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994: 77-79.

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