湯云仙,陳 剛,龔遂良,馮衛(wèi)雅,徐惠萍

(嘉興市第二醫(yī)院,浙江嘉興 314000)

肩鎖關(guān)節(jié)對肩關(guān)節(jié)大范圍活動有重要的協(xié)同作用。完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,由于肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均發(fā)生撕裂,關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置遭到破壞,可造成肩鎖關(guān)節(jié)在水平方向及垂直方向的不穩(wěn),不但影響肩關(guān)節(jié)及上肢的活動,而且還可能導(dǎo)致繼發(fā)性喙突下血管神經(jīng)束的卡壓。手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方式較多,其中雙帶袢內(nèi)置鈕扣鋼板重建固定技術(shù)是一項微創(chuàng)技術(shù),Retrobutton材料比固有的韌帶更具有強度和硬度,能確保穩(wěn)定的復(fù)位,手術(shù)簡單,臨床并發(fā)癥少。2007年12月至2009年12月,本院骨科應(yīng)用該技術(shù)治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位16例,效果較好,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,男11例,女5例;年齡21～53歲,平均35.5歲;全部患者均有明顯外傷史,均為單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)損傷,其中右側(cè)9例、左側(cè)7例;受傷至術(shù)日3 d～3月,其中＞6周3例。入院檢查:患肩肩鎖外端向上翹起,有“鈕孔樣”表現(xiàn),肩鎖關(guān)節(jié)彈性固定、壓痛,上肢上舉＞100°或外展＞90°時肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛;肩關(guān)節(jié)前后位X線攝片顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全分離,符合完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)。

1.2 結(jié)果 術(shù)后均隨訪5～24月,平均17.1月,手術(shù)切口均Ⅰ期愈合,肩鎖關(guān)節(jié)外形正常。術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片,根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系、有無疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度、肌力等并參照 Karlsson標準[1],術(shù)后療效分為優(yōu)、良、差三級。優(yōu):無疼痛,肌力正常,功能活動無障礙,X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)無脫位;良:偶有輕微疼痛,肩關(guān)節(jié)活動輕度受限,活動度在90°以上,肌力中等,X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系正常或半脫位間隙＜5 mm;差:有疼痛,肌力不佳,肩關(guān)節(jié)外展＜90°,X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。本組患者優(yōu)12例、良4例。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 知識宣教 告知患者手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù),在鎖骨及喙突下作改良微創(chuàng)雙小切口,軟組織分離少,術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短,體表美觀影響小,Retrobutton體積輕巧,生物相容性好,無需再次手術(shù)取出,以消除患者顧慮和緩解緊張情緒,使其積極配合治療。解釋功能鍛煉的重要性,針對患者情況提出肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的健康教育處方,指導(dǎo)并演示功能鍛煉方法及術(shù)后應(yīng)采取的正確體位,為術(shù)后功能鍛煉打好基礎(chǔ)。

2.1.2 患者準備 急性損傷入院患者,評估患者的生命體征及一般情況,給予脫水、消腫、對癥處理,用肩肘固定帶固定患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié),抽血行血常規(guī)、血生化等實驗室檢查,協(xié)助患者行心電圖、胸部X線攝片等。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 密切監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓,觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等麻醉后不良反應(yīng)癥狀,觀察切口及負壓引流情況,了解患側(cè)肢體末梢血液循環(huán)、感覺、活動等情況,警惕血管、神經(jīng)損傷的可能。本組16例患者于術(shù)后24～48 h取出負壓引流管,手術(shù)切口均Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)及血管、神經(jīng)損傷等異常情況。

2.2.2 體位護理 由于肩關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu),使其具有比身體其他關(guān)節(jié)有更大的活動度[2],因此術(shù)后合理固定是提高治療效果的重要環(huán)節(jié)。用肩肘固定帶固定前臂貼胸,使上肢保持內(nèi)收位置,屈肘90°,嚴禁上臂外旋,以保證肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定;觀察肢體固定位置是否妥當,臥位時,屈肘置于體側(cè)或胸前,前臂盡量旋后位,肘部墊枕,抬高與胸平齊,坐位時,用肩肘固定帶懸吊患肢中立位于胸前[3];術(shù)后患者可自行更換體位,告知患者翻身時應(yīng)取得協(xié)助,禁忌用患側(cè)肘部支撐身體,以防因體位變動不當而造成再脫位。本組無再脫位發(fā)生。

2.2.3 疼痛護理 采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者疼痛程度,對VAS評分＜3分患者,通過聊天、看電視、聽音樂、打哈欠、深呼吸等方法減輕疼痛,對VAS評分≥3分患者,適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵,有助于控制疼痛,減少因疼痛引起的不良反應(yīng),使患者處于無痛狀態(tài)下,正確地、最大限度地進行功能鍛煉[5]。本組12例經(jīng)麻醉師術(shù)前訪視同意使用鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后VAS評分平均2分,4例術(shù)后VAS評分平均2.5分。

2.2.4 功能鍛煉 雙帶袢內(nèi)置鈕扣鋼板手術(shù)由于固定牢靠、穩(wěn)定性強,可早期進行功能鍛煉,以促進局部血液循環(huán),減輕腫脹,防止肩關(guān)節(jié)長時間制動所致的肩袖肌腱退變、黏連。手術(shù)當天:麻醉消失后,鼓勵患者進行患肢肌肉收縮及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)被動至主動伸屈活動,1 d練3～5次,每次30～50下。術(shù)后第1天:行患側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動,用健側(cè)肢體緩慢推患肢外展與內(nèi)收活動,活動范圍以不引起患肩疼痛為限;指導(dǎo)患者彎腰90°,患側(cè)手臂筆直下垂,像鐘擺一樣擺動,然后從小到大畫圈,1 d練3次,每次5min。術(shù)后第2天:肩關(guān)節(jié)水平范圍內(nèi)由被動、助力至主動前屈、外展以及彎腰鐘擺練習(xí),在可以耐受的情況下增加患肢爬墻練習(xí),面朝墻站立,患肢手指爬墻,在疼痛允許的范圍內(nèi)盡量往上爬。術(shù)后第3天～2周:行肩部無痛全范圍活動,超過肩關(guān)節(jié)水平范圍前屈上舉、外展,并進行主動后伸,鍛煉過程仍按被動、助力至主動運動順序。2周后:肩關(guān)節(jié)全范圍活動的同時,行前屈、外展、后伸、內(nèi)外旋各方向抗阻肌力練習(xí),可借助啞鈴、沙袋行肩周肌等張練習(xí),注意此階段仍應(yīng)根據(jù)疼痛感覺控制用力程度,以引起輕度疼痛為宜。本組患者均能在護士指導(dǎo)下按照要求進行功能鍛煉,12例術(shù)后2周出院、4例術(shù)后10 d出院,出院后也能按出院指導(dǎo)進行鍛煉。

3 小 結(jié)

肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位患者,復(fù)位后采用雙Retrobutton固定及重建喙鎖韌帶圓錐部,符合生物力學(xué)要求及局部解剖特點和肩鎖關(guān)節(jié)微動特征,具有復(fù)位滿意、固定可靠、有利于早期功能鍛煉等優(yōu)點。護理重點是術(shù)前做好知識宣教和患者準備;術(shù)后密切病情觀察,加強體位護理及疼痛護理,根據(jù)術(shù)后不同時間進行功能鍛煉指導(dǎo),以促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高治療效果。

[1]高斌.肩鎖鉤鋼板內(nèi)固定治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(1):65-66.

[2]S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(第l卷)[M].盧世壁,譯.第9版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:465.

[3]周玲霞,童麗利.肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位喙鎖韌帶重建修補術(shù)的術(shù)后護理[J].護理與康復(fù),2009,8(5):398.

[4]莊心良,曾因明,陳泊鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2546-2547.

[5]白秀芝.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位23例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(14):68.