何菊芳,徐玲芬

(湖州市中心醫(yī)院,浙江湖州 313000)

原發(fā)性腦干傷是急性顱腦損傷中極為嚴(yán)重的致命損傷,病死率高。神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema,NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)病的情況下,繼發(fā)于顱腦損傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥,起病急、病情重、進(jìn)展快,是導(dǎo)致患者死亡的原因之一[1]。2007年6月至2009年12月,本院神經(jīng)外科收治17例原發(fā)性腦干傷患者,現(xiàn)將NPE的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例,男11例,女6例;年齡19～67歲,平均39.5歲;致傷原因:交通傷12例,高空墜落傷3例,重物砸傷2例;頭顱CT、MRI檢查,12例可見腦干點(diǎn)片狀混雜密度影,7例可見環(huán)池和四疊體池積血;合并廣泛性腦挫裂傷10例、硬膜下血腫6例、硬膜外血腫5例、腦內(nèi)血腫4例、顱底骨折13例、多發(fā)性肋骨骨折4例、血?dú)庑?例;17例患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙,GCS評(píng)分[2]3～8分;入院后均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難,呼吸頻率＞30次/min,脈搏氧飽和度(SpO2)下降,心率快,口鼻腔或人工氣道內(nèi)溢出白色或粉紅色泡沫樣痰,雙肺聞及濕啰音,入院后均行氣管切開,24 h內(nèi)行氣管切開11例、先行氣管插管后行氣管切開6例,行呼吸機(jī)輔助通氣15例,9例行開顱血腫清除術(shù)。

1.2 結(jié)果 痊愈3例,輕殘2例,中殘2例,重殘2例,植物生存3例,死亡5例,存活率70.6%。

2 護(hù) 理

2.1 評(píng)估顱腦損傷程度 NPE的發(fā)生與顱腦損傷后所致顱內(nèi)壓增高有關(guān)[3],降低顱內(nèi)壓是治療和預(yù)防NPE的關(guān)鍵。采用GCS評(píng)分法評(píng)估患者顱腦損傷程度,對(duì)于重型顱腦損傷患者加強(qiáng)觀察意識(shí)、瞳孔、血壓和脈搏,特別是頭顱CT顯示合并顱內(nèi)血腫或腦腫脹明顯者,一旦發(fā)生瞳孔較前散大或意識(shí)障礙加深、血壓升高、脈搏減慢,均提示顱內(nèi)壓增高和腦疝早期,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,使用脫水劑,力爭(zhēng)在腦疝前或腦疝早期行開顱術(shù),以有效降低顱內(nèi)壓,避免或緩解腦疝對(duì)腦干的進(jìn)一步損傷,降低NPE的發(fā)生概率。本組患者入院后GCS評(píng)分3分2例、4分3例、5分5例、6分5例、7分1例、8分1例,其中7例出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、2例雙側(cè)瞳孔較前散大,意識(shí)障礙均加深,立即快速靜脈滴注甘露醇250 ml,做好術(shù)前準(zhǔn)備,行開顱血腫清除術(shù),術(shù)后第1天頭顱及胸部CT檢查,分別顯示顱內(nèi)血腫已清除、中線結(jié)構(gòu)未移位和雙肺滲出性密度增高影明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 及早發(fā)現(xiàn)NPE 及時(shí)發(fā)現(xiàn)NPE出現(xiàn)的臨床跡象,是避免延誤搶救治療的關(guān)鍵[4]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者通氣狀況,每小時(shí)聽診肺部,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。NPE早期患者可表現(xiàn)為輕度呼吸困難、躁動(dòng)、血壓升高、脈搏加快、低熱、血白細(xì)胞輕度升高,進(jìn)一步發(fā)展為肺泡型肺水腫,出現(xiàn)上述癥狀及早向醫(yī)生提供信息。本組患者入院后1～8 h發(fā)生NPE 4例、9～24 h 8例、25～48 h 5例。

2.3 糾正低氧血癥 低氧血癥可能是引起NPE發(fā)病的介入因素[5]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)呼吸急促、紫紺、心動(dòng)過速、SpO2＜95%,經(jīng)哈德森微射流面罩6～10 L/min吸氧后仍未能糾正低氧血癥,予呼吸機(jī)正壓通氣,選擇最佳呼吸末正壓(PEEP)值,一般為5～12 cmH2O。當(dāng)患者肺部啰音減少、PaO2≥75 mmHg,及時(shí)遞減PEEP值,每2～4 h遞減PEEP 2 cmH2O,直至PEEP 4～6 cmH2O為止,避免使用過高的PEEP帶來(lái)不良反應(yīng)。為提高機(jī)械通氣同步性,可適當(dāng)使用小劑量咪唑安定恒速微泵維持,減少神經(jīng)興奮性和氧耗。本組15例患者機(jī)械通氣2 h后,SpO2由(68.00±7.00)%提升至(94.00±5.00)%。

2.4 確保呼吸道通暢 由于使用脫水劑降顱內(nèi)壓,使氣道分泌物增多,易形成痰痂堵塞氣道,引起肺不張和加重低氧。因此,保持呼吸道通暢是必不可少的救治步驟之一[6]。每2～4 h為患者翻身1次,同時(shí)給予叩背,定時(shí)霧化吸入,及時(shí)清除口鼻腔、氣管內(nèi)的分泌物;吸痰時(shí)手法輕柔,時(shí)間要短,避免因吸痰引起低氧血癥;機(jī)械通氣時(shí)將濕化器溫度調(diào)至38～42°C,在吸氣相沿氣道壁間歇滴入0.45%氯化鈉溶液,于充分膨肺后再及時(shí)吸痰,確保氣道暢通。本組2例患者氣管插管第2天因?qū)Ч軆?nèi)分泌物多,呈泡沫狀,予急診氣管切開;4例氣管插管留置時(shí)間達(dá)到72 h,低氧血癥仍未糾正,予氣管切開。

2.5 采取正確體位 床頭抬高30°,雙下肢取伸直位、屈髖＜90°,有助于顱內(nèi)靜脈血回流,降低顱內(nèi)壓,減少下肢靜脈血回流,減輕肺循環(huán)血流負(fù)荷;避免頭部轉(zhuǎn)動(dòng),緩慢軸式翻身,翻身時(shí)及翻身后患者頭部應(yīng)處于中線中立位,以維持靜脈回流,進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。本組患者入院后均取頭高位30°,9例行開顱血腫清除術(shù)后先取平臥頭側(cè)位,6 h后取頭高位30°。

2.6 輸液管理 NPE患者毛細(xì)血管通透性增高,輸液不當(dāng)會(huì)加重腦水腫、肺水腫。因此,控制輸液量,根據(jù)患者心率、血壓、中心靜脈壓、尿量及顱內(nèi)壓決定輸液速度,早期限制鈉鹽攝入。本組患者輸液總量＜2 000 ml/d,輸液速度＜40 gtt/min,無(wú)因輸液不當(dāng)導(dǎo)致腦水腫、肺水腫加重。

2.7 保證充足能量供給 腦外傷后患者處于高分解、高代謝狀態(tài),采取腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法,保證患者每日攝入2 000～3 000 Kcal的能量。留置復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),一般在顱腦損傷后12～24 h給予鼻飼能全力或瑞素,第1天鼻飼500 ml,以后根據(jù)患者消化情況逐漸增加至1 000～1 500 ml,鼻飼前先抽胃液,確定無(wú)咖啡色液體或新鮮出血、胃潴留,并聽診腸鳴音,確定無(wú)腸鳴音亢進(jìn)或消失才可鼻飼,鼻飼時(shí)取半臥位30 min,防止吸入性肺炎;經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注脂肪乳、氨基酸等行腸外營(yíng)養(yǎng)。本組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持8例、腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持9例;發(fā)生誤吸1例,立即側(cè)臥位,吸凈氣道、口鼻腔嘔吐物,遵醫(yī)囑使用抗生素、糖皮質(zhì)激素,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,7 d后胸部CT顯示雙肺部散在片狀模糊陰影消失。

3 小 結(jié)

NPE是原發(fā)性腦干傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,醫(yī)護(hù)人員必須提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí),盡早采取相應(yīng)的急救護(hù)理措施。正確評(píng)估顱腦損傷程度,加強(qiáng)NPE觀察,早期氣管切開,保持氣道通暢,改善氧供,糾正低氧血癥,正確安置患者體位,做好輸液管理,保證充足能量供給,以提高救治率,降低病死率。

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