沈 蕓

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310006)

起搏器囊袋感染是永久起搏器植入術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,與患者年老體弱、機(jī)體抵抗力低下、伴有其他疾病、囊袋大小不合適及手術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中止血不徹底等因素有關(guān)[1]。囊袋感染若發(fā)現(xiàn)不及時(shí),可導(dǎo)致囊袋破潰,遷延不愈,嚴(yán)重者可發(fā)生全身播散感染,甚至合并感染性心內(nèi)膜炎[2]。2009年1月至12月,本院心內(nèi)科對(duì)202例永久性心臟起搏器植入患者加強(qiáng)了囊袋感染的預(yù)防與護(hù)理,降低了囊袋感染的發(fā)生率,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組202例,男112例,女90例;年齡47～88歲,平均67歲;病態(tài)竇房結(jié)綜合征111例,Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯76例,其他(擴(kuò)張型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重收縮功能不全性心力衰竭)15例。發(fā)生囊袋感染1例,立即拔除起搏器,行囊袋清創(chuàng)術(shù)、換藥、使用敏感抗生素,1周后愈合,在對(duì)側(cè)重植起搏器。

2 預(yù)防與護(hù)理

2.1 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 起搏器植入后囊袋感染最常見(jiàn)的原因?yàn)榫植科つw污染,感染病原體多來(lái)自皮膚菌落,其中85%為葡萄球菌[3],因此,起搏器植入前認(rèn)真做好皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前1 d備皮,備皮范圍上起頜下至左上胸部、左側(cè)腋后線,如為左利手,起搏器植入到右側(cè),備皮范圍在右側(cè),剃凈汗毛,避免損傷皮膚;術(shù)前晚協(xié)助患者沐浴、更衣;手術(shù)當(dāng)天送導(dǎo)管室前備皮范圍再用2%碘伏棉球擦洗1遍,并在起搏器囊袋切口處貼7 cm×15 cm的3 M無(wú)菌敷料。

2.2 無(wú)菌技術(shù)管理 無(wú)菌環(huán)境和無(wú)菌操作是預(yù)防永久人工心臟起搏器植入術(shù)后囊袋感染的決定性因素[4]。

2.2.1 手術(shù)環(huán)境 導(dǎo)管室布局符合消毒隔離要求,環(huán)境保持清潔,每日空氣消毒2次;患者入導(dǎo)管室前,以1∶200施康消毒液拖地并擦拭桌面、放置手術(shù)包的推車、機(jī)頭、手柄、操作臺(tái)、沙袋,若要接臺(tái)手術(shù)需再次以消毒液拖地及擦拭機(jī)頭等,及時(shí)清理前一臺(tái)起搏器術(shù)后的物品,保證垃圾袋一臺(tái)一袋,兩臺(tái)手術(shù)之間最好間隔30 min。

2.2.2 無(wú)菌物品 手術(shù)器械包、手術(shù)衣、敷料等嚴(yán)格滅菌,規(guī)范存放,每日專人檢查登記無(wú)菌標(biāo)記和有效期。無(wú)菌物品用前查對(duì)滅菌效果及有效期,嚴(yán)格按照無(wú)菌操作打開(kāi)手術(shù)包,拆起搏器所需物品及器械時(shí)注意無(wú)菌操作。

2.2.3 手術(shù)者的手 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部手衛(wèi)生指南中外科手消毒操作流程執(zhí)行,洗手后用無(wú)菌巾擦干,再用3 M手消毒劑消毒雙手,手術(shù)操作時(shí)戴2副無(wú)菌手套。本組術(shù)者手消毒后,經(jīng)院感染管理科多次抽查采樣,菌落數(shù)均為0 cfu/cm2。

2.2.4 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)野嚴(yán)格消毒,先將原先貼的3 M無(wú)菌敷料撕掉,再用2%碘伏消毒,消毒后手術(shù)野貼3 M含碘手術(shù)碘薄膜;鋪巾時(shí)動(dòng)作利落,防止污染,DSA機(jī)頭套2個(gè)無(wú)菌套;盡量減少參加手術(shù)的人數(shù),導(dǎo)管室護(hù)士嚴(yán)格控制把關(guān),與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入導(dǎo)管室,如起搏器程控人員等必須入室者,需更換手術(shù)衣褲,戴好口罩、帽子;手術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。

2.3 減少術(shù)中創(chuàng)傷 術(shù)中組織損傷嚴(yán)重,發(fā)生出血和血腫可影響切口愈合。手術(shù)操作盡量使用鈍性分離,注意減少組織損傷和縮短手術(shù)時(shí)間,是預(yù)防感染的重要條件,有報(bào)道電刀止血可以減少出血的發(fā)生[5],因此,術(shù)前準(zhǔn)備電刀以備用;植入撕開(kāi)鞘的血管穿刺處使用荷包縫合法,避免穿刺口血液倒流入囊袋,引起血腫,縫合囊袋前認(rèn)真檢查并徹底止血,以減少術(shù)后發(fā)生囊袋出血、血腫;護(hù)士做好患者的心理護(hù)理,減少患者恐懼情緒,更好地配合手術(shù),對(duì)老年癡呆及依從性差的患者使用約束帶,防止患者躁動(dòng)而污染切口及影響操作進(jìn)行。本組35例合并冠心病患者近期曾行冠脈支架植入術(shù),因不能停用抗凝、抗血栓藥物,在起搏器植入術(shù)中出血較多,使用電刀止血,效果較好,無(wú)1例出現(xiàn)血腫;1例老年癡呆患者因術(shù)中未使用約束帶,致使患者用手觸摸切口,雖及時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,但仍留下感染隱患。

2.4 囊袋制作注意點(diǎn) 起搏器囊袋縫合前,護(hù)士準(zhǔn)備無(wú)菌彎盤并倒入5 ml碘伏加20 ml等滲鹽水稀釋,醫(yī)生用稀釋碘伏沖洗囊袋,囊袋縫合后用碘伏紗布置于切口表面,外面以無(wú)菌紗布覆蓋,再用3 M膠布固定。囊袋制作時(shí)注意囊袋大小和皮膚張力合適,囊袋張力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致皮膚破潰或皮膚壓迫性壞死;起搏器放入囊袋后,其上緣應(yīng)在肋緣下方0.5 cm處,對(duì)皮下脂肪特別松弛患者,可將起搏器固定于胸大肌上,對(duì)皮下脂肪薄的患者可考慮將起搏器埋置在較深的肌肉筋膜間[6]。本組1例患者特別消瘦,皮下脂肪層菲薄,起搏器植入術(shù)后1周拆線時(shí),發(fā)現(xiàn)起搏器邊緣露出皮膚表面,重新回導(dǎo)管室將起搏器消毒后埋置在較深的肌肉筋膜間,1周后拆線,切口愈合良好。

2.5 切口感染的預(yù)防 起搏器植入術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)和切口觀察。術(shù)后平臥6 h, 6 h后可平臥或左側(cè)臥位,植入單腔起搏器者術(shù)后12 h下床、植入雙腔起搏器者術(shù)后24 h下床[7],避免過(guò)早過(guò)度活動(dòng)引起出血,加大感染機(jī)會(huì),告知患者及家屬制動(dòng)的原因,并予以生活上協(xié)助,提高患者遵醫(yī)性;術(shù)后注意觀察囊袋局部有無(wú)紅腫、滲血、滲液情況,測(cè)體溫每天4次,保持切口敷料清潔干燥,每天換藥1次,注意無(wú)菌操作。本組201例患者經(jīng)上述處理,切口無(wú)滲血、滲液,切口愈合良好,1周后拆線。

3 小 結(jié)

預(yù)防永久起搏器植入術(shù)后囊袋感染的重點(diǎn)是術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備,加強(qiáng)導(dǎo)管室環(huán)境、無(wú)菌物品及手術(shù)者手的消毒管理,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,選擇合適起搏器,囊袋制作時(shí)注意大小合適及皮膚的張力,植入術(shù)后重視切口感染的預(yù)防,能有效減少囊袋感染的發(fā)生。

[1]羅建平,劉惠亮,馬春梅,等.永久性心臟起搏器置入術(shù)后囊袋感染[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,43(6):62-63.

[2]夏云峰,翟紅霞,李良,等.老年患者永久起搏器植入術(shù)后早發(fā)型囊袋感染的處理[J].感染、炎癥、修復(fù),2007,8(3):177.

[3]王玉堂,張曄.起搏器術(shù)后感染的識(shí)別和處理[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(1):75-78.

[4]盧才義,王士雯,胡桃紅,等.抗生素液沖洗起搏器囊袋對(duì)感染發(fā)生率的影響[J].中華心律失常學(xué)雜志,2003,7(2):100-102.

[5]江力勤,錢鋼,劉加芳,等.起搏器囊袋血腫的防治[J].心腦血管病防治,2006,6(5):329-330.

[6]李佐民,田立群,張帆,等.回顧永久起搏器術(shù)后囊袋相關(guān)并發(fā)癥及分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2009,22(4):553-554.

[7]梁瑋,孫華.心臟起搏器安裝病人術(shù)后臥床時(shí)間的探討[J].護(hù)理研究,2004,18(20):1842-1843.