包永珍,周建芳,賈亞平

(嘉興市第二醫(yī)院,浙江嘉興 314000)

口腔頜面外傷是口腔科常見急癥。頜面部是人體暴露的部位,血液供應(yīng)豐富,組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腔竇多,與顱腔毗鄰,是呼吸道、消化道入口之處,所以頜面部外傷常并發(fā)出血、休克及顱腦損傷等并發(fā)癥,嚴(yán)重者造成窒息危象。2005年12月至2010年3月,本院急診科搶救了25例嚴(yán)重頜面部外傷并發(fā)窒息患者,現(xiàn)將急救與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男18例,女7例;年齡8～69歲,平均年齡28.5歲;損傷原因:交通事故傷16例,斗毆傷3例,摔跌傷3例,工傷事故1例,其他2例;損傷類型:單純嚴(yán)重頜面部損傷5例,多發(fā)傷20例中嚴(yán)重頜面創(chuàng)傷合并顱腦損傷8例、上頜骨骨折2例、上下頜骨多發(fā)骨折3例、頦部雙側(cè)骨折4例、頜頸部血腫2例、鼻骨骨折伴多發(fā)性頜面部軟組織裂傷1例;25例患者均發(fā)生窒息,依據(jù)窒息分型[1],吸入性窒息(血液、嘔吐物或其他異物誤吸入氣管、支氣管)8例,脫位性窒息(下頜骨體兩側(cè)或頦部多發(fā)性粉碎性骨折、上頜骨開放性橫斷骨折,由于肌肉牽拉引起舌后墜或上頜骨及軟腭壓迫舌根而堵塞咽腔)6例,狹窄性窒息(口咽部、面頸部水腫和/或血腫等壓迫上呼吸道)5例,阻塞性窒息(異物、血凝塊、骨碎片等堵塞咽喉部)3例,并存2類及以上窒息3例。

1.2 急救方法與結(jié)果 予徒手加吸引器吸引保持氣道通暢6例,氣管插管13例,氣管切開6例。24例治愈;1例高處墜落致頜面部軟組織大面積挫裂傷、硬膜外血腫、腦挫裂傷、右肋多根骨折、血?dú)庑鼗颊?經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、右胸腔閉式引流、頜面部清創(chuàng)縫合等對(duì)癥救治,但因病情危重,20 min后搶救無效死亡。

2 急救與護(hù)理

2.1 傷情及氣道情況評(píng)估 患者窒息前驅(qū)癥狀有煩躁不安、出冷汗、鼻翼扇動(dòng)、有喉鳴音、呼吸狀態(tài)吸氣期長(zhǎng)于呼氣期,嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺、吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征;窒息早期患者可表現(xiàn)呼吸淺快、脈搏增快且微弱、血壓下降、瞳孔散大等。嚴(yán)重頜面部外傷患者入急診室時(shí),護(hù)士迅速進(jìn)行初步的傷情評(píng)估,通過對(duì)患者生命體征、脈搏氧飽和度、意識(shí)、瞳孔及頜面部損傷類型的觀察,分析窒息類型,采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,以便有效、迅速地解除窒息危象,確保呼吸道通暢與有效供氧,從而為進(jìn)一步救治打下良好的基礎(chǔ)。本組25例患者發(fā)生窒息時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn),密切配合醫(yī)生行緊急救護(hù)。

2.2 準(zhǔn)確安置患者體位 安置患者合理體位,有利于呼吸道通暢。清醒患者取半臥位,以減少出血,增進(jìn)肺部呼吸運(yùn)動(dòng),有利于咳嗽和清除分泌物;昏迷患者可取側(cè)臥位或俯臥位,頸部墊高,頭偏向健側(cè),便于分泌物外流,防止誤吸。

2.3 保持呼吸道通暢

2.3.1 清除口內(nèi)異物及預(yù)防舌后墜 手指用紗布纏裹后掏出口內(nèi)異物,包括牙齒、碎骨片等;用吸引器吸盡口內(nèi)血液及分泌物、嘔吐物;對(duì)舌后墜引起的窒息,迅速用拉舌鉗牽出后墜舌體,必要時(shí)可放入口咽通氣管。本組6例應(yīng)用徒手加吸引器吸引有效解除了窒息,其中2例舌后墜患者用拉舌鉗牽拉舌體至口外,并放入口咽通氣管后解除窒息。

2.3.2 緊急氣管插管配合 對(duì)頜面部損傷嚴(yán)重且咽部分泌物不斷滯留患者,在清理咽部分泌物和血液的同時(shí),立即選擇氣管插管[2]。嚴(yán)重頜面部損傷的緊急氣管插管,需技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成,保持患者自主呼吸,充分給氧,氧流量10 L/min。經(jīng)鼻插管既方便口腔內(nèi)清創(chuàng)縫合,也便于氣管導(dǎo)管的固定,還可避免反復(fù)口腔插管而延誤搶救時(shí)機(jī),對(duì)牙關(guān)緊閉、下頜嚴(yán)重粉碎性骨折患者,首選經(jīng)鼻氣管插管,醫(yī)護(hù)密切配合迅速完成插管。本組13例突發(fā)窒息,行緊急氣管插管,解除窒息。

2.3.3 氣管切開適應(yīng)證的觀察 氣管切開適應(yīng)證包括下頜骨多發(fā)性骨折致口底后退;面中部骨折致上頜骨后縮;雙側(cè)下頜骨體部粉碎性骨折或正中頦部骨折伴有骨缺損,口底明顯腫脹,舌上抬,舌墜卷;伴有上頜骨折,骨折片明顯向下后移位;口底咽喉頸部有明顯腫脹。加強(qiáng)病情觀察,發(fā)現(xiàn)以上情況立即報(bào)告醫(yī)生,行氣管切開開放氣道。本組2例因頸部血腫氣管插管困難,緊急行氣管切開術(shù);2例上下頜多發(fā)骨折患者在入院后2 h行預(yù)防性氣管切開術(shù);1例合并顱腦外傷昏迷患者,在入院后1 h突然出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀,緊急行氣管切開術(shù);1例因突發(fā)吸入性窒息,立即予環(huán)甲膜穿刺后行氣管切開術(shù)。

2.4 原發(fā)損傷急診處置的配合

2.4.1 頜骨骨折固定 在頜面外傷中,多發(fā)性骨折比例高,損傷程度重,特別是下頜骨體部雙側(cè)骨折易導(dǎo)致舌后墜。配合醫(yī)生行頜骨骨折固定,下頜骨體雙側(cè)骨折伴舌后墜患者,先將舌暫拉出口外固定,骨折端用單頜牙弓夾板固定或頜間牽引固定;上頜骨骨折患者,可先行簡(jiǎn)易固定,取一小木棍或壓舌板置于上列牙前方,棍或板的兩端用繃帶固定于頭部。本組2例上頜骨骨折、3例上下頜骨多發(fā)骨折患者,經(jīng)上述方法固定,防止了窒息危象的發(fā)生。

2.4.2 止血與清創(chuàng)縫合的護(hù)理配合 止血與清創(chuàng)縫合是處理口腔頜面創(chuàng)傷的關(guān)鍵[3]。

2.4.2.1 有效止血 頜面部血供豐富,損傷后易大出血,根據(jù)損傷的部位及出血性質(zhì),配合醫(yī)生進(jìn)行有效止血。出血量少的部位可壓迫止血,出血量較多的部位行縫合、結(jié)扎、填塞止血。本組25例患者根據(jù)損傷部位、出血情況,護(hù)士配合醫(yī)生采取紗布?jí)浩?、手指壓迫止?例,敷料填塞、血管鉗結(jié)扎、縫合止血19例。

2.4.2.2 配合清創(chuàng)縫合 清創(chuàng)縫合可控制出血,主要防止吸入性窒息的發(fā)生。清創(chuàng)縫合時(shí),囑清醒患者及時(shí)吐出分泌物,給昏迷患者清創(chuàng)縫合時(shí),護(hù)士準(zhǔn)備好吸引器配合醫(yī)生清理呼吸道;對(duì)預(yù)計(jì)清創(chuàng)過程出血較多患者、有易發(fā)或加重窒息的原因存在時(shí),清創(chuàng)縫合前先行氣管插管術(shù),以保證清創(chuàng)過程安全。

3 小 結(jié)

嚴(yán)重口腔頜面外傷發(fā)生窒息是危急癥,嚴(yán)重威脅患者的生命。準(zhǔn)確評(píng)估傷情及氣道情況,安置患者合適體位,根據(jù)窒息類型建立良好的呼吸通道,配合醫(yī)生做好有效止血、清創(chuàng)縫合,可及時(shí)解除窒息,提高急救成功率。

[1]李祖兵.口腔頜面創(chuàng)傷治療學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:196.

[2]劉喜文,高建新.嚴(yán)重創(chuàng)傷者的呼吸道管理[J].中華護(hù)理雜志, 2001,36(2):105.

[3]張曉鳳.重度口腔頜面部外傷28例急救護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(4):22.