周 亮 曲毅捷

關于四級醫(yī)療事故的法律思考

周 亮 曲毅捷

我國現(xiàn)行的醫(yī)療事故和傷殘評定標準的立法尚不完善。衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故分級標準》將四級醫(yī)療事故排除在傷殘評定的標準之外，這一規(guī)定極為不合理，導致實踐中許多因為醫(yī)療事故而致殘的患者無法評殘，喪失了請求傷殘賠償?shù)目赡?。完善立法、加強監(jiān)管是解決問題的有效手段。

四級醫(yī)療事故；傷殘鑒定；法律沖突

一 問題的由來

1.案例梗概。2009年，蔡某因牙簽不慎扎入右手食指中節(jié)屈側，去威海某醫(yī)院就診。由于該醫(yī)院延誤了治療時機，蔡某骨頭、肌腱均潰爛嚴重，不得不進行截肢手術：右手食指截去兩節(jié)半。蔡某以人身損害賠償為由，將醫(yī)院告上了法院。蔡某申請傷殘鑒定，威海市司法鑒定中心的鑒定結論為九級傷殘。與此同時，威海市立醫(yī)院申請醫(yī)療事故鑒定，威海市醫(yī)學會鑒定為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責任；蔡某不服，后經(jīng)山東省醫(yī)學會重新鑒定，結論為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負主要責任。

2.賠償標準難以確定。根據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故分級標準》(以下稱《醫(yī)療事故標準》)的規(guī)定，醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級，將四級醫(yī)療事故排除在傷殘評定等級之外。這意味著蔡某將不能向醫(yī)院請求傷殘賠償金，而僅能從醫(yī)院得到醫(yī)療費等相關費用的80%。讓法院為難的是，威海和山東省醫(yī)學會鑒定的結論為四級醫(yī)療事故；威海司法鑒定中心的鑒定結論是九級傷殘。

根據(jù)最高院《人體損傷殘疾程度鑒定標準》(以下稱《傷殘標準》)中的規(guī)定，雙手指缺失10%或功能喪失20%以上，屬于九級傷殘；雙手十指缺失5%或功能喪失5%以上，屬于十級傷殘。按照山東省標準，十級殘的賠償額為45654元；九級殘的賠償額為68481元，可見評殘對患者的補償較充分。蔡某右手食指截肢兩節(jié)半，僅食指對末端半個關節(jié)殘存，情況明顯要重于十級傷殘程度，而近于九級傷殘。根據(jù)《醫(yī)療事故標準》的規(guī)定，蔡某的情況被評定為四級醫(yī)療事故，無法評殘，這不得不說是立法上的一個缺陷。法院受理此案后，也陷入了左右為難的境地：按照衛(wèi)生部的規(guī)定判決，對蔡某有失公平，而且與最高院的殘疾程度評定的解釋也有齟齬；允許蔡某評殘，判決醫(yī)院對蔡某進行傷殘賠償，又與衛(wèi)生部的規(guī)定相沖突。

二 我國的四級醫(yī)療事故評定立法存在不合理之處

1.本案的醫(yī)療事故鑒定不合理。本案中，威海市醫(yī)學會和山東省醫(yī)學會的鑒定結論都是四級醫(yī)療事故，只是前者鑒定結論是患者負主要責任而后者的結論是醫(yī)方負主要責任。作者以為，二者的鑒定結論都有欠妥當，即使按照《醫(yī)療事故標準》的規(guī)定，也不應當鑒定為四級醫(yī)療事故。

《醫(yī)療事故標準》對三級戊等醫(yī)療事故的概括規(guī)定為：“器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理?！痹谄湎铝信e的具體情形中第10項規(guī)定：“一拇指指關節(jié)功能不全”，除此之外沒有其他可以參照比較的具體情形。蔡某是右手食指缺失兩節(jié)半，第10項規(guī)定僅僅是“關節(jié)”功能不全，而非缺失。正常人直觀的感覺是蔡某的人身損害程度比第10項的規(guī)定要嚴重許多。而且，蔡某舉箸提筆皆已不能，右手功能障礙已經(jīng)非常明顯，符合《醫(yī)療事故標準》對三級戊等醫(yī)療事故的概括性規(guī)定 “器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙”，由此，蔡某的情形至少應該是三級戊等醫(yī)療事故。

關于四級醫(yī)療事故的具體列舉事項，也沒有規(guī)定蔡某這種情形。但其中第10項描述的情形為：“一手除拇指、食指外，有兩指近側指間關節(jié)無功能?！?蔡某所受損害顯然要比“兩指近側指間關節(jié)無功能”嚴重很多，劃分為四級醫(yī)療事故有失公正。《醫(yī)療事故標準》中對四級醫(yī)療事故的概括性規(guī)定為：“系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的?！笨梢钥闯觯鋵嵥募夅t(yī)療事故的性質(zhì)是一個兜底性的條款，在不屬于一直三級醫(yī)療事故的情形下，才有可能構成四級醫(yī)療事故。

通觀整個《醫(yī)療事故標準》的列舉的具體損害情形，蔡某的損傷不屬于其中任何一具體列舉情形。根據(jù)法理，分則沒有規(guī)定，就要依據(jù)總則進行評判。蔡某的殘疾程度雖然不能與三級戊等醫(yī)療事故的具體情行相符合，但卻符合三級戊等醫(yī)療事故的概括規(guī)定，因此，蔡某的情形應當屬于三級戊等醫(yī)療事故。

2.《醫(yī)療事故標準》存在諸多不合理之處。

(1)立法粗糙，醫(yī)療事故等級不應與傷殘等級掛鉤。衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故標準》規(guī)定：“本標準中醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級?！边@一規(guī)定，將四級醫(yī)療事故排除在評殘的標準之外。但是，由于其采取了列舉式立法，而且其列舉十分粗糙簡單，導致大量現(xiàn)實中的傷殘情況無法包括在內(nèi)。而這些不包括在內(nèi)的傷殘情況可能恰好處以三級丁等或三級戊等醫(yī)療事故與四級醫(yī)療事故之間。該標準對三級以上醫(yī)療事故做出了詳細的規(guī)定和具體的量化標準。但對四級醫(yī)療事故僅作了原則性規(guī)定，并且只列舉了16 種情行，很多列舉的情形不夠嚴謹，難以操作和準確把握。

(2)人身損害賠償不容許排除傷殘鑒定的可能。最新出臺的《中華人民共和國侵權責任法》第七章是專門關于醫(yī)療損害賠償?shù)囊?guī)定，其中第五十七條是關于診療義務的規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！钡谖迨邨l向我們傳達一個精神：醫(yī)療損害是應當承擔人身損害賠償責任的。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！边@說明，醫(yī)療事故行為可以以侵權損害賠償為訴請?zhí)崞鹪V訟。結合侵權責任法第五十七條之規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療事故行為，患者可以以人身損害或侵權損害為由請求賠償，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

四級醫(yī)療事故必定牽扯到人身損害，如果患者以人身損害或者侵權損害為由提起賠償請求，衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故標準》不允許四級醫(yī)療事故評殘的規(guī)定就顯得極為不合理。傷殘的評定是進行人身損害賠償?shù)闹匾緩剑荒軆H僅因為侵害方是醫(yī)院就將受害人請求人身損害賠償?shù)臋嗬麆儕Z。而且，《醫(yī)療事故標準》的規(guī)定十分不精確，一至三級醫(yī)療事故的具體情形并不能與一至十級傷殘等級的具體情形一一對應，將四級醫(yī)療事故排除在評殘等級之外在立法上是站不住腳的。

(3)最高院的解釋和部門規(guī)章效力等級的高低。假定本案中兩級醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定是合理的。按照《傷殘標準》規(guī)定的標準進行傷殘評定，蔡某實際的損害程度至少是十級殘疾，如果按照患者官能的喪失程度和對其生活造成的實際影響，可以評定為九級殘疾。而由于立法的疏漏，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，現(xiàn)實中諸多傷殘程度可以評定為三級戊等或三級丁等的情況被往往僅僅被評定為四級醫(yī)療事故。這就使得法院在法律的選擇上陷入了兩難的境地，患者被剝奪了評殘受償?shù)臋嗬?/p>

在醫(yī)療事故的等級鑒定上，法院通常委托醫(yī)學會進行，其依據(jù)是衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故分級標準》，而傷殘等級的鑒定法院一般是委托司法鑒定部門進行，其依據(jù)是最高院的《人體損傷殘疾程度鑒定標準》。蔡某案中，醫(yī)學會的鑒定是四級醫(yī)療事故，威海市司法鑒定中心對蔡某傷情的鑒定為九級殘疾，而根據(jù)《醫(yī)療事故標準》的規(guī)定，四級醫(yī)療事故不屬于評殘范圍。

這就發(fā)生了法律規(guī)定上的沖突：按照最高院的司法解釋得出的結論是九級傷殘，而按照衛(wèi)生部的規(guī)定得出的結論卻不可以評殘。最高院《人體損傷殘疾程度鑒定標準)》與《醫(yī)療事故分級標準》的效力孰高孰低？一般認為，最高院《人體損傷殘疾程度鑒定標準》屬于司法解釋，效力等同于法律；而《醫(yī)療事故分級標準》屬于衛(wèi)生部頒布的規(guī)范性文件，是部門規(guī)章二者內(nèi)容沖突的，當然以法律即最高院的司法解釋為準。如此，用衛(wèi)生部的規(guī)章限制最高院的司法解釋從邏輯上說不過去。

三 完善我國醫(yī)療事故評定制度的對策

1.完善立法。第一，完善《醫(yī)療事故標準》。《醫(yī)療事故標準》規(guī)定內(nèi)容十分粗糙，這使現(xiàn)實中大量的案例無法與之相對應，從而導致醫(yī)學會大量的不合理或者錯誤的醫(yī)療事故鑒定。同時，四級醫(yī)療事故被限定在“造成患者明顯人身損害的其他后果”上，即只有損害合乎四級中某一級別標準才被認定為醫(yī)療事故， 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員才有民事賠償責任的基礎。而《民法通則》規(guī)定只要行為人的過錯行為造成他人傷害即需承擔民事責任， 并無限定“明顯”。為保護患者利益，宜將第四級醫(yī)療事故認定為“造成患者人身損害的其他后果”為妥。第二，加強不同部門間的立法協(xié)調(diào)。衛(wèi)生部的醫(yī)療事故分級標準與最高院的殘疾程度鑒定標準的諸多內(nèi)容都無法對應，在這種情況之下，強制規(guī)定醫(yī)療事故等級與傷殘等級掛鉤有失偏頗。因此，建議立法者在完善彼此各自的立法的同時，有必要加強協(xié)調(diào)，提高法條的可操作性。第三，統(tǒng)一立法。分別立法有諸多不便，建議在條件成熟時實行統(tǒng)一立法，提高立法的等級，如改由人大或者人大常委會進行統(tǒng)一立法。這樣不僅加強了法條間的協(xié)調(diào)程度，同時提高了立法的位階，效力等級更高更權威。

2．加強司法鑒定和醫(yī)療事故鑒定機構之間的溝通與協(xié)調(diào)。目前，法院對醫(yī)療事故鑒定的和傷殘鑒定采取的是分別委托的形式，其鑒定的先后順序和彼此之間的效力等級并沒有明文規(guī)定。兩種鑒定的先后順序和效力的采信都由法院自主操作，這就使得現(xiàn)實中的出現(xiàn)諸多混亂：醫(yī)療事故鑒定的和傷殘鑒定向后順序不確定，或者兩種鑒定結果產(chǎn)生矛盾。最有效的解決方式就是在立法上進行統(tǒng)一。在尚無有效的明文規(guī)定的情況下，就需要加強法院和二鑒定機構的溝通和協(xié)調(diào)。另外，法院要積極行使自己的裁判權，對不合理的鑒定結論要積極地否定推翻。

3．加強對醫(yī)院和鑒定機構的監(jiān)督。醫(yī)學具有創(chuàng)傷特性, 隨著醫(yī)療訴訟的不斷增加和法院對醫(yī)療糾紛訴訟審判的司法實踐, 在某種程度上使醫(yī)療機構及醫(yī)生的行醫(yī)心理和行為模式發(fā)生了潛在的變化，有時會做出不合理甚至是錯誤的鑒定。由于醫(yī)院責任人員和鑒定委員會的成員都是衛(wèi)生系統(tǒng)的, 加之當令復雜的人際關系, 必然影響著時醫(yī)療事故鑒定的準確性和案件的正確處理。在一些情況下, 某些鑒定人員不是認真查找事故的原因，吸取教訓，而是千方百計地為責任人員開脫責任。使鑒定結論難以統(tǒng)一，案件無法辦理。再者在鑒定委員會的組織成員中,有的發(fā)生醫(yī)療事故單位的個別醫(yī)務人員也參加進去。由于醫(yī)療事故的發(fā)生對本系統(tǒng)、本單位的榮譽等方面要產(chǎn)生負效應， 所以鑒定人員難免不產(chǎn)生行業(yè)保護主義思想,這就勢必影響對醫(yī)療事故鑒定的正確性。針對這種變化，我們有必要強調(diào)監(jiān)督的作用，這里的監(jiān)督更強調(diào)對醫(yī)院和醫(yī)學會之間關系的監(jiān)督。

我國醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督從立法到實踐都存在很多問題：醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督的主要職責中一些條款界定彈性較大，缺乏操作性；醫(yī)療事故的抗辯事由解說不明確；患者知情權的落實及病歷資料的查閱權的保護不利；醫(yī)療事故技術鑒定信息的溝通閉塞等等。因此，應盡快出臺一部較具體的、嚴謹?shù)?、可操作性強的有關醫(yī)療事故的立法，加強醫(yī)療事故信息溝通工作, 加大行政處罰和責任追究力度，同時應該進一步深化醫(yī)療機構的行風監(jiān)督和內(nèi)部自律。

[1]宋洪章,李國紅.淺談四級醫(yī)療事故的判定 [J].法律與醫(yī)學雜志2007,14(1):10.

[2]陳長明,黃江玉．論醫(yī)療事故責任 [J].江西行政學院學報,2010,12(3):32.

[3]鄧利強.司法實踐/指引的作用不能忽視 [N].健康報,2007-12- 04( 06).

[4]沐誠,褚鳴.醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督中存在的問題及對策 [J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20(1):17.

ClassNo.:D920.5DocumentMark:A

(責任編輯：鄭英玲)

ReflectionofGradeIVMedicalMalpracticeFromtheLegislationPerspective

Zhou Liang Qu Yijie

The legislation in medical malpractice and disability assessment in China is still far from perfect. Grade IV medical malpractice is excluded from being evaluated disability by the legislation of Ministry of Health, which is unreasonable. As a result, a lot of patients disabled by the medical malpractice can not be compensated, as they can not evaluated by any standards of disability. Improvement of legislation and reinforcement in this way is an effective way to solve this problem.

Grade IV medical malpractice; disability Identification; conflict of legislation

周亮，碩士，山東大學威海分校法學院，山東·威海。研究方向：民商法。郵政編碼：264209

曲毅捷，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市沙依巴克區(qū)人民法院民三庭，新疆·烏魯木齊。郵政編碼：830000

1672-6758(2011)03-0048-2

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