吉曉萍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室 江蘇揚州 225001)

外科手術(shù)后切口感染是外科手術(shù)治療過程中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為 9.65%～17.65%[1]。國外資料顯示，手術(shù)切口感染約占醫(yī)院內(nèi)感染的20%左右(ICU除外)[2]，且有逐年上升的趨勢。2010年10～12月我們選擇腹部二類切口的外科手術(shù)450例，圍手術(shù)期應(yīng)用循證護理，取得了滿意的效果，報告如下。

1 臨床資料

本組手術(shù)患者450例，年齡18～80歲，平均年齡56歲，男240例，女210例。所有患者的手術(shù)切口均屬于腹部二類切口。手術(shù)切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡切口局部紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿性滲出，無論有無細(xì)菌學(xué)依據(jù)，均屬切口感染。本組患者術(shù)后跟蹤觀察僅2例發(fā)生切口感染，感染率為0.44%(小于1%)。

2 循證護理方法

2.1 患者本身的易感因素 患者自身因素如肥胖的患者、營養(yǎng)不良消瘦者、來自患者本身現(xiàn)有的基礎(chǔ)疾病如糖尿病等，均可增加切口感染機會。

2.1.1 循證支持。肥胖患者手術(shù)部位脂肪多而肌肉少，脂肪組織的血容量和血流量均低于肌肉組織，血供少的組織易發(fā)生感染。脂肪組織多影響手術(shù)操作和術(shù)野的暴露，延長了手術(shù)時間，加之縫合時難以完全消滅死腔，脂肪組織液化后也容易繼發(fā)感染。營養(yǎng)差的患者術(shù)后因禁食及手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)使其不能或不愿攝入食物，手術(shù)創(chuàng)傷后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加強，營養(yǎng)需要量明顯增加，再加上術(shù)中、術(shù)后出血，使原本營養(yǎng)狀況更加惡化。當(dāng)機體缺乏某些營養(yǎng)素時，脾臟等淋巴器官的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，免疫活性細(xì)胞的數(shù)量、分布、功能等都會發(fā)生不利正常免疫的改變，導(dǎo)致術(shù)后免疫力下降，易于發(fā)生切口感染。術(shù)前伴有糖尿病的患者易發(fā)生切口感染，因為糖尿病患者蛋白合成能力降低，組織修復(fù)能力減弱，細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，致使抗感染能力減弱，且長期高血糖有利于某些細(xì)菌生長，使感染難以控制，這些均不利于傷口的愈合。

2.1.2 護理干預(yù)。對于肥胖的患者，護士應(yīng)指導(dǎo)其適當(dāng)運動，控制體重，有利于預(yù)防切口感染。對年老體弱，營養(yǎng)不良，惡性腫瘤伴放化療的患者給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時給予輸新鮮血、血漿等，盡快糾正患者的低蛋白血癥，減少手術(shù)切口延遲愈合的發(fā)生，降低切口感染率。對于糖尿病手術(shù)患者，應(yīng)加強相應(yīng)藥物的治療預(yù)防，手術(shù)前應(yīng)將血糖控制在安全的范圍內(nèi)。

2.2 手術(shù)操作時間長短對切口感染的影響

2.2.1 循證支持?？諝庵械募?xì)菌及切口附近毛囊內(nèi)的細(xì)菌隨排汗而污染切口的機會增加，加之長時間的牽拉，使切口局部組織缺血缺氧，加重組織的損傷，降低組織的抵御力[3]。手術(shù)時間過長，切口暴露，術(shù)中鉗夾、擠壓等因素，易發(fā)生脂肪層氧化分解，引起無菌性炎癥而液化，影響切口愈合。

2.2.2 護理干預(yù)。術(shù)前訪視患者，與患者進(jìn)行良好的溝通，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，減少患者的恐懼心理，取得患者的配合，減少術(shù)中因患者不合作而導(dǎo)致的手術(shù)時間延長。在手術(shù)物品準(zhǔn)備方面，手術(shù)護士應(yīng)在手術(shù)前一天詳細(xì)了解患者病情及手術(shù)方式，充分估計術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，做好相應(yīng)的物品準(zhǔn)備，使各種儀器和器械處于完好和備用狀態(tài)。手術(shù)室護士要掌握?？瞥Ｓ迷O(shè)備的使用流程，定期維護和保養(yǎng)，減少術(shù)中可能出現(xiàn)的故障，保證手術(shù)的正常運行，為縮短手術(shù)時間提供強有力的保障。此外，護士應(yīng)提前洗手，整理好無菌器械臺，再次檢查手術(shù)器械，確保術(shù)中所需器械的完好率。提高與外科醫(yī)生配合的默契性，對手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣做充分的了解，盡可能避免因配合不默契而導(dǎo)致的手術(shù)時間延長。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備對切口感染的影響

2.3.1 循證支持。腸道有大量的厭氧菌和為數(shù)不少的腸桿菌、鏈球菌等需氧菌，腸道準(zhǔn)備不充分會引起腸源性感染。術(shù)前備皮，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均在術(shù)前1天進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，剃去術(shù)野毛發(fā)極易損傷毛囊和皮膚表層，導(dǎo)致微生物繁殖，增加術(shù)后感染率。

2.3.2 護理干預(yù)。腸道準(zhǔn)備方面，術(shù)前口服抗生素可使結(jié)腸內(nèi)病原菌顯著減少，有助防止術(shù)后腸源性感染。同時做好機械性腸道準(zhǔn)備，除術(shù)前常規(guī)禁食12小時，禁飲4小時，還需術(shù)前1～2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，清潔灌腸等措施。因為機械性準(zhǔn)備是最有效降低傷口感染率的方法。備皮方面，美國疾病控制中心的“外科感染預(yù)防指南”建議術(shù)前30分鐘使用剪刀或脫毛劑去除手術(shù)區(qū)影響操作的毛發(fā)，手術(shù)前一天晚上建議患者沐浴，徹底清潔皮膚。

2.4 合理使用抗生素

2.4.1 循證支持。在麻醉后切皮前靜滴預(yù)防性抗生素，以便在作皮膚切口時血流和組織有足夠的藥物濃度。待手術(shù)后4小時再加強一個劑量，這樣可使整個手術(shù)過程和其后幾個小時內(nèi)保持血液和組織中抗生素的足夠濃度，有效降低手術(shù)切口感染[4]。2.4.2 護理干預(yù)。手術(shù)室護士應(yīng)有“慎獨”精神，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)揮預(yù)防性抗生素的最佳療效。

2.5 術(shù)前住院天數(shù)對切口感染的影響

2.5.1 循證支持。據(jù)統(tǒng)計，住院1日清潔切口感染率為1.2%，1周為2.1%，2周為3.4%，3周以后14.9%以上。感染與日俱增的原因與患者皮膚和體內(nèi)存在的細(xì)菌與醫(yī)院環(huán)境中毒力較強且耐藥的細(xì)菌相互交融有關(guān)。

2.5.2 護理干預(yù)。應(yīng)盡量縮短患者手術(shù)前的準(zhǔn)備時間，手術(shù)室應(yīng)盡可能安排患者早日手術(shù)，護士可與患者溝通并解釋。有些常規(guī)檢查可在住院前做好，術(shù)前住院天數(shù)一般不超過3天。

2.6 低體溫對切口感染的影響

2.6.1 循證支持。輕度的低體溫導(dǎo)致血管收縮，從而降低氧氣運輸?shù)絺陂g隙并伴有隨后的中性粒細(xì)胞的損害。

2.6.2 護理干預(yù)。注意術(shù)中給患者保暖，防止患者受涼，手術(shù)室護士術(shù)中應(yīng)隨時注意調(diào)節(jié)室溫，維持溫度22～24℃。不能只為了增加醫(yī)務(wù)人員的舒適感而使室溫過低。另外體腔沖洗液應(yīng)適當(dāng)加溫，防止患者術(shù)中體溫下降。

3 討論

循證護理是指以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理，護理人員在護理實踐中將科研結(jié)論與患者需求相結(jié)合，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法[5]。循證護理應(yīng)用于臨床實踐中，使護理工作有證可循，有據(jù)可依，改變了臨床護士因工作繁忙，沒有時間對每個問題加以循證，只能憑經(jīng)驗去解決問題的現(xiàn)狀[6]。本組450例患者，圍手術(shù)期應(yīng)用循證護理，手術(shù)切口感染率達(dá)到理想狀態(tài)，不僅有利于患者術(shù)后康復(fù)，手術(shù)醫(yī)師也很滿意。減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

[1]張 彥，查 紅，戴志鑫，等.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查報告[J].西南軍醫(yī)雜志，2001，3(4):49

[2]吳耀坤，舒春華，劉淑云，等.剖腹產(chǎn)術(shù)后切口感染早期物理治療的效果觀察[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，29(4):315

[3]嚴(yán)金燕，賈 氫，羅書練，等.外科手術(shù)切口的影響因素分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2002，30(4):39

[4]唐國松.預(yù)防性抗菌素在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹部外科，2007，20(4):207

[5]劉海欣，李蓮芳.人文關(guān)懷－整體護理之魅力[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17(4):40

[6]黃明宜.我國循證護理發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢[J].右江醫(yī)學(xué)，2005，33(6):659