郭 銳

(山西省西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院 山西太原 030053)

重型顱腦損傷患者由于病情重、病程長，導(dǎo)致并發(fā)癥較多，其中以腹瀉發(fā)生率最高。輕者給患者增加痛苦、加重病情、延長ICU住院天數(shù)，重者可導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂及休克等甚至危及生命[1]。本文重點(diǎn)探討引起腹瀉的原因及有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，以降低腹瀉的發(fā)生率，縮短腹瀉時(shí)間，從而提高患者的治愈率及改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月～2010年6月于我院住院治療的重型顱腦損傷患者86例。將2005年1月～2007年6月住院的30例患者作為對(duì)照組，其中男25例，女5例;年齡60～78歲，平均(65±3.8)歲;將2007年7月～2010年6月住院的56例患者作為觀察組，其中男48例，女8例;年齡58～82歲，平均(66±4.6)歲。兩組患者的年齡、病情以及營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 對(duì)排便次數(shù)每天超過3次、糞質(zhì)稀薄、排糞量超過200g/d、含未消化食物或膿血者判定為腹瀉[2]。分別從大便實(shí)驗(yàn)結(jié)果、腸內(nèi)營養(yǎng)是否合理、有無低蛋白血癥、有無惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱等胃腸功能障礙癥狀、有無胃腸基礎(chǔ)疾病、胃腸動(dòng)力藥應(yīng)用是否合理等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并自2007年7月開始針對(duì)腹瀉發(fā)生的原因采取了相應(yīng)的干預(yù)措施，與對(duì)照組腹瀉發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例患者中共有50例發(fā)生腹瀉，發(fā)生率為58%，其中主要原因?yàn)?腸道菌群失調(diào)25例;腸內(nèi)營養(yǎng)不合理15例;低蛋白血癥10例。

3 討論

重型顱腦損傷患者發(fā)生腹瀉的原因復(fù)雜，腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致腹瀉最主要的原因，腸內(nèi)營養(yǎng)不合理、低白蛋白血癥是其常見原因。

3.1 合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防腸道菌群失調(diào) 本研究顯示，腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致腹瀉最主要的原因。引起失調(diào)的原因:①腸道內(nèi)外感染、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)雀鞣N原因打破了腸道微生態(tài)系統(tǒng)平衡時(shí)，定植抗力下降。②大量使用廣譜抗生素，在殺死致病菌的同時(shí)，也損傷了正常的細(xì)菌群，生物屏障功能喪失。③嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、大出血、休克、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)可使腸黏膜缺血，完整性受損，正常定植的專性厭氧菌隨上皮細(xì)胞的壞死脫落而脫落。④化療、放療、免疫抑制劑、激素應(yīng)用以及低蛋白飲食、靜脈高營養(yǎng)、腸梗阻、環(huán)境急劇改變等，可對(duì)腸道微生態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。重型顱腦損傷患者多采用廣譜抗生素，并聯(lián)合、長期應(yīng)用，從而破壞了腸道菌群間的動(dòng)態(tài)平衡，敏感細(xì)菌受到抑制，耐藥菌或真菌乘機(jī)大量繁殖。因此，合理應(yīng)用抗生素是減少抗生素相關(guān)性腹瀉的重要措施。

干預(yù)措施:①要求醫(yī)生必須掌握抗生素的使用原則:避免長期、大量使用抗生素;根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用最敏感的藥物，若使用窄譜抗生素有效則不用廣譜抗生素;②在使用抗生素的過程中，經(jīng)常檢測病原菌及藥敏變化，避免盲目用藥;③嚴(yán)格無菌操作，防止一切因操作所致的感染;④密切觀察用藥后反應(yīng)，并詳細(xì)記錄大便的顏色、性狀及量，腹瀉時(shí)及時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查和培養(yǎng);⑤補(bǔ)充外源性雙歧桿菌，調(diào)節(jié)腸道正常菌群。

3.2 盡早恢復(fù)胃腸功能 重型顱腦損傷患者胃腸功能障礙可使胃腸黏膜缺血、缺氧引起應(yīng)激性潰瘍;胃腸道動(dòng)力障礙，引起腹脹、嘔吐、腹瀉;腸黏膜屏障功能破壞，引起繼發(fā)感染。因此，盡快恢復(fù)患者的胃腸功能是防止胃腸功能衰竭，減少各種并發(fā)癥和改善生理代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。

干預(yù)措施:①早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)胃腸道功能恢復(fù)十分重要。以往一般損傷后3～7天進(jìn)食，現(xiàn)改為2～4天;②持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢，改善組織供氧;③密切觀察血壓、血氧飽和度的變化，維持循環(huán)功能，避免胃腸道黏膜缺血缺氧和再灌注損傷;④適當(dāng)使用胃腸動(dòng)力藥，如多潘立酮、莫沙比利等，改善胃腸功能。

3.3 合理進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng) ICU危重患者幾乎100%均存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下等癥狀，這主要是由于危重患者通常都有食欲減退、消化功能受損的現(xiàn)象出現(xiàn)，而且他們的代謝狀態(tài)發(fā)生了改變，一方面基礎(chǔ)代謝率升高，另一方面骨骼肌降解代謝升高。若進(jìn)行機(jī)械通氣將對(duì)患者的胃腸道運(yùn)動(dòng)和能量需求產(chǎn)生影響，而氧合的障礙也直接干擾著細(xì)胞的代謝過程。因此，對(duì)于危重患者，合理而有效的營養(yǎng)支持至關(guān)重要[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者主要的治療措施之一，腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重腹瀉可造成大量腸液損失而發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至危及生命，因此腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)防止和減少腹瀉發(fā)生率和腹瀉程度尤為重要。

干預(yù)措施:①應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)從小劑量、低流速開始;②配制腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止污染，以免引起感染性腹瀉;③嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注溫度:營養(yǎng)液溫度要適宜，以37～40℃為宜。④一旦出現(xiàn)腹瀉，立即留取大便標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)，排除腸道感染性疾病;⑤嚴(yán)密監(jiān)測水及電解質(zhì)平衡:及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并早期糾正水電解質(zhì)失衡。

3.4 糾正低蛋白血癥 低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，患者在創(chuàng)傷或感染后蛋白分解代謝增加，因而常伴有血漿白蛋白減少。同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹瀉發(fā)生率還與血漿白蛋白減少的緩急、蛋白營養(yǎng)不良的持續(xù)時(shí)間、絨毛萎縮的嚴(yán)重程度有關(guān)。因此，早期、及時(shí)糾正低蛋白血癥能大大降低腹瀉發(fā)生率。干預(yù)措施:①如果明確腹瀉的原因?yàn)檠獫{白蛋白減少，則可以減慢輸注速度，并應(yīng)用止瀉治療措施。②如治療后腹瀉仍存在，可給予外源性白蛋白，增強(qiáng)胃腸功能。③對(duì)上述治療無反應(yīng)的嚴(yán)重腹瀉患者，應(yīng)考慮以腸外營養(yǎng)支持代替腸內(nèi)營養(yǎng)。

總之，重型顱腦損傷患者腹瀉的原因是復(fù)雜多樣的，積極尋找病因，及時(shí)處理是預(yù)防及治療腹瀉的關(guān)鍵。

[1]丁培根，劉 業(yè)，石 強(qiáng).重型顱腦損傷患者腹瀉原因分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(2):58

[2]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.1

[3]姜秀菊，廖 衛(wèi)，史志紅，等.糞便pH和涂片檢查腸道菌群失調(diào)的研究及意義[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19(5):455

[4]辛紹斌.危重癥患者腸內(nèi)外營養(yǎng)作用的對(duì)比研究[J].臨床肺科雜志，2008，13(5):618

[5]曲曉菊，付星華，韓麗娟.腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉及護(hù)理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005，12(3):190