劉鳳祝 李鐸 劉擎

腹腔鏡膽囊切除術是目前廣泛開展的治療膽囊結石等良性膽囊疾病的手術方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，深受廣大患者歡迎。但是腹腔鏡膽囊切除術后膽總管殘留結石及如何避免并及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷等問題日益受到重視。我院自2005年8月～2011年7月為105例腹腔鏡膽囊切除患者行術中膽道造影，及時、有效地發(fā)現(xiàn)了膽管結石，預防、發(fā)現(xiàn)膽管損傷，并積累了一些經驗，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例，男33例，女72例，年齡32～73歲，平均年齡54.5歲，病史1天～11年，術前診斷均為膽囊結石，其中急性膽囊炎13例，術前化驗肝功能有異常（如轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高）12例，有膽管炎病史6例，膽源性胰腺炎病史7例，B超提示膽總管直徑8mm以上16例；術中發(fā)現(xiàn)膽囊管短粗且膽囊結石細小者12例；術中可疑膽道變異或懷疑有膽道損傷者7例。

1.2 造影方法

常規(guī)術前準備，置胃管、尿管，并行碘過敏試驗。經氣管插管全麻下，患者采取頭高、右側高體位，行四孔法腹腔鏡膽囊切除術。

膽道造影方法有三種情況：方法1：能先解剖膽囊三角區(qū)，分離確認三管結構，于膽囊管與膽囊頸交界處鈦夾夾閉膽囊管，靠近鈦夾近端膽囊管剪開約1/2周，如膽囊管較細，可用分離鉗擴大該剪開口或將膽囊管縱向剪開1～2mm。右上腹肋緣下的Trocar放入4號或5號輸尿管導管進入膽囊管3～5cm，用絲線結扎或用鈦夾夾閉固定。我們比較喜歡用輸尿管導管，因為其頭部為鈍頭，質地偏硬，而且有刻度能了解放入深度，適宜用于經膽囊管的造影。方法2：如膽囊三角區(qū)解剖困難，三管結構不清楚，可用膽囊穿刺針穿入膽囊，注入造影劑。造影前先推注少量生理鹽水明確不漏水后再注入造影劑，推注造影劑時要防止氣體混入，緩慢注入。在C臂機監(jiān)視下注入30%的泛影葡胺，先注入少量5～10毫升顯影，再注入10～20毫升，觀察膽道顯影情況，有無充盈缺損、造影劑外溢等，以及造影劑在膽總管下端能否進入十二指腸。造影中壓力不宜過大，推注不宜過快，以利造影劑在膽道內充分充盈并防止膽道內壓力驟升導致造影管脫出，以及毛細膽管的損傷引起術后黃疸。同時變換體位，如頭低位等這樣可使肝內外膽管得到良好顯影，并要防止膽道與脊柱重疊。如未發(fā)現(xiàn)異常，爭取吸凈造影劑，將導管或針拔出。膽囊管用雙鈦夾或Hem-o-lock夾關閉，再將膽囊切除。

1.3 臨床資料對比

回顧經腹腔鏡膽道造影的臨床資料，將其分為兩組:有適應證組和無適應證組。其中膽道造影的適應證為：（1）肝功能有異常者；（2）有黃疸病史，膽紅素升高者；（3）有膽源性胰腺炎病史者；（4）膽總管直徑＞8mm者；（5）術中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗且膽囊結石細??；（6）膽囊三角解剖不清，可疑膽道變異；（7）有不明原因膽漏，懷疑損傷者。造影發(fā)現(xiàn)膽總管結石、膽道變異及膽道損傷者為陽性，對比兩組的膽道造影陽性率，探討常規(guī)膽道造影的必要性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組105例，術中用方法1膽道造影93例，成功90例，經方法2造影12例，成功7例，總的成功率為92.4%。造影發(fā)現(xiàn)膽總管結石19例，中轉開腹膽囊切除膽總管切開取石術5例，經腹腔鏡行膽總管切開膽道鏡取石T管引流7例，行腹腔鏡下經膽囊管膽總管取石術5例，行腹腔鏡膽囊切除術后一周內行ETCP+EST取出膽總管結石2例。發(fā)現(xiàn)膽管損傷1例。發(fā)現(xiàn)副肝管2例，膽囊管開口于右肝管的解剖變異2例。造影未成功而解剖又辨認不清楚中轉開腹5例。本組無腹腔殘余感染及積液，無術后大出血，無死亡病例。兩組對比結果見表1。

表1 兩組膽道造影后陽性情況 [例(%)]

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽總管結石，避免膽管陰性探查 腹腔鏡膽囊切除術是目前廣泛開展的治療膽囊結石的手術，而膽總管殘余結石是其術后常見并發(fā)癥之一。黃家駟外科學認為有癥狀的膽囊結石患者約15%伴有膽總管結石［1］。由于膽總管結石細小，位于膽總管下端而無嵌頓，再加上膽囊對膽道系統(tǒng)壓力的調節(jié)和緩沖作用，半數(shù)患者術前無膽管結石的臨床表現(xiàn)［2］。臨床常用B超和CT影像學診斷，但都有一定的漏診率，B超因膽總管下端氣體干擾，膽總管下端顯示率僅約64.8%，CT則因掃描層厚，容易漏診膽總管下端細小及等密度或低密度結石，檢出率約80%，聯(lián)合超聲與CT掃描可明顯提高臨床檢出率，診斷準確率可提高到90%以上［3］。MRCP檢查檢出率雖較高，但價格昂貴，且基層醫(yī)院常無此檢查設備，不能作為臨床常規(guī)診療手段。ERCP也可作為膽總管結石的檢查和治療方法，但由于可引起胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，也不應作為常規(guī)手段[4]。手術前的病史及肝功能化驗檢查可提示肝功能損傷、膽汁淤積，但難以明確是否有膽管結石，只能作為提示的指標。開腹手術能對膽道進行觸診，而在腹腔鏡中使用器械操作，外科醫(yī)生缺乏所謂的手感，術中無法用手對膽總管進行探查，所以術后更易出現(xiàn)膽總管殘余結石［3］。本組資料說明在一些術前檢查的提示下進行膽道造影可以發(fā)現(xiàn)膽道結石，并能及時給予相應的處理，并避免了不必要的膽道探查。

3.2 術中膽道造影有助于了解膽道的正常和變異解剖，能避免或及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷

膽囊區(qū)的解剖變異可達50%［5］，LC手術最嚴重的并發(fā)癥是膽管損傷，損傷率高達0.32%，而傳統(tǒng)開腹膽管損傷率為0.2%［6］。肝外膽管的不可直視及不能觸診是造成LC術中膽管損傷的重要原因，術中經膽道造影能清楚辨認膽囊管、肝總管、膽總管的關系，了解膽囊管的長度，了解如有無副膽管的存在，膽囊管低位匯入膽總管，匯入肝門區(qū)膽管或右肝管等變異情況。如術中遇到Calot三角區(qū)粘連明顯，解剖關系辨別不清時不要輕易切斷“膽囊管”，可以借助膽道造影能有效指導手術，防止膽管的損傷。本組1例副肝管在膽囊床處匯入膽囊，術中因發(fā)現(xiàn)解剖關系辨認不清的管道后行造影發(fā)現(xiàn)，剝離膽囊床時予以鈦夾夾閉。1例副肝管沿膽囊床走行與膽囊管幾乎并行匯入肝總管，經造影后認清避免了損傷。2例造影發(fā)現(xiàn)膽囊管開口于右肝管，避免了將右肝管誤作膽囊管而損傷。 其次LC術中發(fā)生的膽管損傷常常難以得到及時確診，以致喪失最佳的修復時機，術中經膽囊管造影能及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，此時的損傷可能僅僅是膽管的部分切開，而非橫斷性損傷，修復簡單，并發(fā)癥少，故術中膽道造影能將膽管損傷的嚴重性降到最低點，而若未施行術中膽道造影，膽管損傷就可能因術中未發(fā)現(xiàn)而加重，變?yōu)槟懝芡耆x斷，或合并膽管的缺損，這時損傷的修復就比較復雜，并發(fā)癥也隨之增加［7］。本組1例患者經腹腔鏡膽囊切除后發(fā)現(xiàn)膽囊床近肝門處有膽汁滲出，經造影提示右肝管損傷，轉開腹行修補并行膽總管切開T管引流術，3月后復查T管造影，提示膽道通暢，無滲漏及狹窄后將T管拔出。

3.3 術中膽道造影的方法

腹腔鏡膽道造影的辦法有多種[8]，我們常用的為第一種方法，即膽囊管插管造影法，常不切斷膽囊管，使得其有牽引及支架的作用以利插管順利。而有一種情況是膽囊管已經切斷，此時插管相對可能困難，我們體會可用無創(chuàng)鉗夾住、或者用線縫合膽囊管一側壁牽引，其插管成功率增高。在有些情況下由于膽囊三角處粘連重、解剖不清很難分出膽囊管，此時膽囊的穿刺造影也可行，但是應注意（1）膽囊顯影對膽道的顯影有影響；（2）此種方法由于炎癥造成膽囊管梗阻以及膽囊管螺旋瓣的存在，成功的幾率不大；（3）穿刺點易出現(xiàn)造影劑外滲。

3.4 腹腔鏡術中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽道結石的處理

本組患者發(fā)現(xiàn)膽道結石后，5例行中轉開腹膽總管切開取石術，7例行腹腔鏡下膽總管切開取石術，5例行經膽囊管的膽總管取石術，2例行術后一周內經ERCP取石。我們體會如結石不多（小于3個），直徑小于0.5厘米，位于膽囊管與膽總管匯合處以下，且膽囊管能放入輸尿管鏡或細膽道鏡的患者最佳辦法是腹腔鏡下經膽囊管的膽總管取石術，其優(yōu)點是無需切開膽總管，不用縫合，膽漏機會小，術后恢復快。其他情況可行經腹腔鏡膽總管切開取石術或中轉開腹膽總管切開取石術，膽總管切開取石術的主要優(yōu)點是可放置T管，便于術后如仍有殘余可再行術后膽道鏡取石，缺點是術后膽汁丟失可出現(xiàn)電解質紊亂，可能出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥，恢復時間長以及由術后T管護理等問題。我們也嘗試如膽總管結石無膽道無梗阻表現(xiàn)可先行腹腔鏡膽囊切除術，術后一周內行ERCP取石的方法，其保留了腹腔鏡手術的優(yōu)點。

3.5 腹腔鏡術中膽道造影的選擇

是否常規(guī)腹腔鏡術中膽道造影一直是有爭議的問題，有研究表明常規(guī)的腹腔鏡術中膽道造影不能增加膽總管結石的檢出率，不能減少膽道損傷，也不增加技術水平，而增加了手術時間及費用，因此應選擇性應用[9-10]。本組資料提示無適應證組僅發(fā)現(xiàn)1例膽總管小結石且無膽道梗阻表現(xiàn)術后行ERCP取石術。另1例陽性是發(fā)現(xiàn)存在副肝管。無造影適應證的常規(guī)術中膽道造影其陽性率極低，而有適應證的陽性率明顯提高，說明腹腔鏡術中膽道造影不宜常規(guī)進行。術前完善檢查，根據(jù)B超及化驗檢查結果分析，選擇性對有適應證的患者行術中造影。

因此，作者認為術中經膽囊管造影迅速安全，成功率高，顯影清晰，在LC術中若根據(jù)具體情況，選擇性地進行術中膽道造影，能發(fā)現(xiàn)和排除膽總管結石，發(fā)現(xiàn)膽道變異，降低膽道損傷的發(fā)生，并能及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷，避免術后嚴重的并發(fā)癥，提高LC的質量，值得推廣應用。

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