陳瑞江

四肢血管損傷中以 動(dòng)靜脈損傷最為常見， 動(dòng)靜脈損傷最常見是原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)脫位，股骨下端或脛骨平臺(tái)骨折，多為開放性損傷。 動(dòng)靜脈損傷的診治十分重要，否則有截肢的危險(xiǎn)，因此，自2003年3月～2009年7月我院共收治該類病人20例，經(jīng)治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例病人，男14例，女6例。單側(cè) 動(dòng)靜脈損傷13例，雙側(cè)7例，年20～60歲，平均47.3歲，開放性損傷16例，閉合性損傷4例，血流阻斷時(shí)間3～6小時(shí)6例，6～8小時(shí)10例，18小時(shí)以后4例，合并休克5例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于合并休克者要積極抗休克，同時(shí)進(jìn)行血管修復(fù)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)脫位，股骨下端或脛骨平臺(tái)骨折，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)脫位，骨折內(nèi)固定或外固定架固定，恢復(fù)血管的支架結(jié)構(gòu)，徹底清創(chuàng)后，尋找并游離出 動(dòng)靜脈的健處，向兩斷端游離，往往發(fā)現(xiàn) 動(dòng)靜脈的斷端有血栓形成，去除血栓，將斷端損傷的血管切除至正常，尤其是內(nèi)膜正常，防止吻合后血栓再次形成，對(duì)于血管缺損大于3cm者，可取得患側(cè)小隱靜脈移植修復(fù)，最好在放大鏡下操作，移植小靜脈的長(zhǎng)度以血管缺損長(zhǎng)度的1.2倍為宜。動(dòng)脈缺損移植靜脈倒置，修復(fù)靜脈缺損應(yīng)順置。小于3cm血管缺損可游離后直接端端吻合，血管兩側(cè)縫合兩根減張線，使吻合口處無張力，防止漏血和撕裂。及早吻合 動(dòng)脈，用0.1％的肝素鹽水沖洗兩斷端后進(jìn)行吻合，吻合時(shí)進(jìn)針要準(zhǔn)，防止反復(fù)進(jìn)針，針距要均勻，剝離斷端血管外膜要徹底。動(dòng)作要輕柔，吻合成功后要觀察足趾的血運(yùn)，血運(yùn)恢復(fù)良好時(shí)方可結(jié)束手術(shù)。否則要檢查血管，尋找血栓并取出，合并有小隱靜脈損傷的也要一期一吻合，改善小腿的靜脈回流。作者常規(guī)進(jìn)行小腿的徹底減壓，將脛前間隔，小腿外側(cè)間隔，小腿后間隔徹底剪開，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生，改善遠(yuǎn)端血遠(yuǎn)，忽視小腿筋膜室減壓，往往會(huì)導(dǎo)致血管修復(fù)的失敗，輕則肢體肌肉壞死，功能障礙重則截肢。閉合傷口時(shí)，若有軟組織缺損，一期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，確保血管有良好的軟組織床。術(shù)后積極抗感染，有壞死組織者，要充分引流。術(shù)后密切觀察足趾血運(yùn)，有血管危象者要及時(shí)探查，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)屈曲30～40°，石膏固定。

1.3 結(jié)果

本組20例，17例一期血管修復(fù)肢體成活，1例術(shù)后3天出現(xiàn)血管危象，及時(shí)探查，取出吻合口血栓后保住了肢體。有15例無小腿功能障礙，1例出現(xiàn)不同程度的肌肉為萎縮，功能障礙。1例小腿壞死二期行截肢術(shù)，1例合并休克多器官功能衰竭而死亡。

2 討論

四肢血管損傷中以 動(dòng)靜脈損傷最為常見，約占四肢血管傷的1/3[1]，而根據(jù) 窩部的解剖特點(diǎn)， 動(dòng)靜兩端雖未固定在骨骼上，但由于牽拉的關(guān)系，血管像弓弦一塑，一旦暴力作用于膝部而發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，骨折，血管極易受到牽拉、碾挫而致斷裂。 動(dòng)靜脈一旦損傷常較嚴(yán)重，必須進(jìn)行管修復(fù)，否則有截肢的可能，其修復(fù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

2.1 動(dòng)脈損傷的修復(fù)要及時(shí)

及時(shí)、盡早的診斷和修復(fù)損傷的血管，是搶救生命，保留肢體的關(guān)健。肌肉缺血6小時(shí)則發(fā)生不可逆的變化，即使血管修復(fù)后，肌肉壞死、纖維化則影響下肢的功能，據(jù)Green等[2]報(bào)道，在8小時(shí)內(nèi)修復(fù)的 動(dòng)靜脈損傷成功率89％，而超過8小時(shí)后截肢率86％，剩余14％，有2/3發(fā)生缺血性改變。因此及時(shí)根拓創(chuàng)傷的類型特點(diǎn)、范圍程度對(duì)血管損傷及損傷的范圍立即作出初步估計(jì)，合并休克者，應(yīng)積極抗休克的同時(shí)盡快手術(shù)修復(fù)出管，要根據(jù)臨床“5P征”（脈搏消失、感覺異常、癱瘓、蒼白、疼痛）作出診斷，有條件者急查下肢血管彩超可明確診斷，本組有1例截肢就是因?yàn)槿毖獣r(shí)間過長(zhǎng)，超過24小時(shí)，即使我們進(jìn)行 動(dòng)靜脈損傷修復(fù)后，小腿壞死腫脹、病人高熱、腎功能進(jìn)行性下降，無奈而進(jìn)行了截肢。

2.2 動(dòng)靜脈損傷修復(fù)的方法

對(duì)于血管缺損小于3cm的可直接進(jìn)行端端吻合，兩斷端血管兩側(cè)縫兩根減張線，以減少吻合口的張力，清除兩斷端血栓后，血管內(nèi)膜損傷不嚴(yán)重者不宜過多去除斷端血管，反復(fù)放血清除兩血栓后，若吻合后又發(fā)現(xiàn)血栓，可縱行切開血管取栓，然后縫合血管切口。對(duì)于斜行血管損傷，可尖對(duì)尖吻合血管壁，缺損部分用靜脈壁作補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，以增加損傷血管的長(zhǎng)度，直接進(jìn)行斷端端端吻合，吻合口少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)血栓形成的可能性小，術(shù)后復(fù)通效果好，因此不宜過多的修剪端血管，顯微鏡下對(duì)內(nèi)膜損傷不嚴(yán)重的血管宜盡量保留。對(duì)于血管缺損大于3cm而小于5cm者，也可以通過游離血管，屈曲膝關(guān)節(jié)而進(jìn)行端端吻合，對(duì)于大于5cm者則需要進(jìn)行血管移值。過去我們多采用健側(cè)大隱靜脈進(jìn)行移植，這樣術(shù)中需要更換體位、重新消毒，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。目前我們均采用傷肢小隱靜脈游離移植修復(fù) 動(dòng)靜脈損傷；取得了較好的療效，由于小隱靜脈與大隱靜脈有很多的交通支，在小腿中上段切取一部分不影響下肢的回流。利用小隱靜脈來修復(fù) 動(dòng)靜脈損傷，具有損傷小、效果好、手術(shù)簡(jiǎn)化、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[3]。

2.3 小腿骨筋膜室減壓

動(dòng)靜脈損傷后，小腿血流中斷，小腿肌肉發(fā)生缺血缺氧、水腫變性和壞死，修復(fù)后血流恢復(fù)，肌肉發(fā)生再灌注損傷。肌肉水腫使骨筋膜室壓力增加，血流緩慢，使血流再灌注減少，可引起遠(yuǎn)端足趾壞死，肌肉缺血壞死。骨筋膜室壓力增加，另一方面也減少了靜脈回流，使血液淤積，肢體水腫。骨筋膜室壓力進(jìn)一步增加，形成了惡性循環(huán)。因此，我們?cè)谛迯?fù) 動(dòng)靜脈損傷后，常規(guī)進(jìn)行小腿骨筋膜室的徹底減壓，將胚前間隔、小腿外側(cè)間隔、小腿后側(cè)間隔全部切開，減張切口敝開。2周后，小腿腫脹消失，滲出減少，再二期縫合減張口，患膝關(guān)節(jié)屈曲30～40度，石膏固定，并抬高患肢。骨筋膜室壓力的減少，可增加動(dòng)脈血的灌注，靜脈血的回流，減少肌肉組織的水腫，最大限度挽救缺血的肌肉組織，減少肌肉萎縮，恢復(fù)肢體功能，同時(shí)也增加了斷肢再植的成功率。本組20例患者，有18例成活，成功率達(dá)90％，20例成活患者有17例無小腿功能障礙，僅有1例出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮、功能障礙，成功率85％。1例斷肢再植后，合并休克、多器管功能衰竭而死亡。因此，早期大量補(bǔ)液、輸血、積極抗休克較為重要。

總之，對(duì)于 動(dòng)靜脈損傷要及時(shí)作出診斷，及早進(jìn)行修復(fù)，盡量保護(hù)健康血管，進(jìn)行端端吻合，血管缺損多者傷肢小隱靜脈移植，常規(guī)行骨筋膜室減壓，術(shù)后療效確切，再植成功率高。

[1]張敏,羅治師,梁勝根.靜脈移植治療四肢動(dòng)脈損傷33例[J].中華顯微外科雜志,1997,20（1）：64-45.

[2]Green NE、Allen BL、Vascular injuries associated with dislocation of the knee[J].Bone Jiont Surg.1997,59（A）：236.

[3]高峻青,陳志維,左中男，等.傷肢小隱靜脈游離移植修復(fù) 動(dòng)靜脈損傷[J].中華顯微外科雜志,2000,23（2）：124.