黃海偉

全子宮切除術(shù)是治療婦科子宮良性疾病的常用手術(shù),手術(shù)方式包括腹式全子宮切除（TAH）、經(jīng)陰道全子宮切除、腹腔鏡全子宮切除（TLH）等。近年來，TLH以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來越廣泛的應(yīng)用于治療各類子宮疾病[1],但隨著腹腔鏡手術(shù)治療各種婦科疾病的范圍不斷擴(kuò)大,手術(shù)難度也不斷加大,臨床應(yīng)用中存在一定的并發(fā)癥。本文就我院2009年1月～2010年9月收治的60例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值及并發(fā)癥的防治。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年9月，我院共收治需行TLH患者60例，平均年齡（45±5.3）歲,均已婚已育，曾腹部手術(shù)史者10例。手術(shù)指征：子宮多發(fā)肌瘤33例，子宮腺肌病12例，功能失調(diào)性子宮出血8例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變4例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例。子宮增大如孕6～14周，其中12周以下50例，12周以上10例。以上病例全子宮切除手術(shù)指征明確，術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及診刮術(shù),證實(shí)無手術(shù)禁忌，排除宮頸或子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 設(shè)備器械及方法

1.2.1 設(shè)備與器械 德國STORZ公司腹腔鏡設(shè)備及器械,包括CO2氣腹機(jī)、攝像系統(tǒng)、Sony監(jiān)視器,德國ERBE百克鉗，國產(chǎn)單、雙極等。

1.2.2 麻醉方法 全部采用氣管插管全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作方法體位：頭低臀高膀胱截石位。采用4孔法,于臍上緣至劍臍中點(diǎn)間沿線做10mm切口,建立二氧化碳?xì)飧?壓力12～14mmHg，穿刺相應(yīng)直徑的穿刺器（Trocar），置鏡后在腹腔鏡監(jiān)視下于下腹部兩側(cè)無血管區(qū)作第2、3、4穿刺孔，一般在臍與髂前上棘中外1/3處及左麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)上方（具體位置視子宮大小和手術(shù)需要稍作調(diào)整）。分別置入操作鉗和相關(guān)的手術(shù)器械。主要步驟如下：①探查盆腔、評估病變；②舉宮杯經(jīng)陰道舉抬子宮,協(xié)助暴露術(shù)野；③百克鉗或雙極電凝切斷兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶；④剪開子宮膀胱反折腹膜,下推膀胱,剪切闊韌帶后葉及宮旁組織至宮骶韌帶水平，暴露子宮血管；⑤電凝、切斷左右子宮血管、左右側(cè)骶主韌帶。⑥單極電鉤沿陰道穹窿切開陰道壁，然后由陰道夾住宮頸，將子宮拖出體外。⑦清理盆腹腔積液積血，確認(rèn)無活躍出血后縫合陰道?？梢栽诟骨荤R下縫合陰道，也可以經(jīng)陰道縫合陰道殘端。⑧探查各個(gè)韌帶血管殘端，確認(rèn)無出血后釋放氣腹，依次退出各個(gè)Trocar?？p合各個(gè)穿刺孔，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、肛門排氣時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、住院時(shí)間，并隨訪觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

60例患者均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間（105.6±10.3）min；手術(shù)出血量（110.3±30.5）ml；肛門排氣時(shí)間（26.2±12.4）h；抗生素應(yīng)用時(shí)間（4.1±0.7）d，術(shù)后鎮(zhèn)痛率為6.0％，住院時(shí)間（6.5±0.9）d。術(shù)后并發(fā)癥3例，其中輸尿管扭曲積水、輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺各1例，發(fā)生率5％。

3 討論

全子宮切除術(shù)是目前治療子宮良性病變公認(rèn)有效的治療方法，其中TAH是目前技術(shù)最成熟的傳統(tǒng)手術(shù)方式，操作規(guī)范統(tǒng)一，操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，手術(shù)疤痕遺留大。自1989年Reich[2]報(bào)道首例TLH至今，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，TLH已廣泛應(yīng)用于臨床，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。另外，TLH不影響術(shù)后病理檢查，可防治遺漏病變，對于術(shù)前未能徹底排除子宮內(nèi)膜或子宮頸早期惡性腫瘤的患者尤為適宜[3]，目前大量的基礎(chǔ)研究已證實(shí)TLH相對TAH在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后腸功能恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢。因此，TLH是一種較理想術(shù)式的認(rèn)識逐漸成為共識。

腹腔鏡手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，尤其是子宮切除手術(shù)，據(jù)報(bào)道腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率5.8％～16％[4]。TLH術(shù)中常采用電凝處理血管，除機(jī)械損傷外還易造成熱傳導(dǎo)損傷，且較難發(fā)現(xiàn)[5]。所以，臨床實(shí)踐中必須重視TLH術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和處理。本組資料并發(fā)癥發(fā)生率5％，多發(fā)生于開展腹腔鏡手術(shù)初期，有人[6]指出術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中至少在該技術(shù)初期應(yīng)用階段是不可避免的，手術(shù)安全性取決于手術(shù)指征的掌握和術(shù)者腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，少于100例鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的并發(fā)癥發(fā)生率是有100例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的4倍。本資料中泌尿系損傷3例，是在電凝子宮血管、宮旁組織出血電凝止血、縫合陰道殘端時(shí)將輸尿管、膀胱誤縫、誤傷所致，后經(jīng)保守治療及二次手術(shù)修補(bǔ)治療而愈合。所以，開展腹腔鏡必須循序漸進(jìn)，從簡單到復(fù)雜，合理選擇病例，充分暴露術(shù)野，正確認(rèn)識解剖結(jié)構(gòu)，在處理子宮動脈及陰道殘端時(shí)注意輸尿管走行位置，謹(jǐn)慎操作，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生損傷可首先予以保守治療，避免再次手術(shù)創(chuàng)傷，如保守治療無效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)漏孔。

以往對于有腹部手術(shù)史及子宮大于孕12周子宮行子宮全切時(shí)，為避免損傷而視為TLH禁忌證，只能采用TAH。本組有腹部手術(shù)史患者10例，大多數(shù)為疏松粘連或局部致密粘連，經(jīng)銳性分離或電凝切斷可分解；子宮如孕12～14周患者10例，經(jīng)仔細(xì)耐心操作手術(shù)均獲成功，因此有盆腹腔手術(shù)史及子宮大小不應(yīng)成為腹腔鏡全子宮切除的絕對禁忌證，能否進(jìn)行手術(shù)主要取決于術(shù)者操作技巧的熟練程度和盆腔粘連程度，術(shù)前應(yīng)根據(jù)既往手術(shù)類型和手術(shù)次數(shù)，結(jié)合婦科檢查及B超檢查，評估手術(shù)可行性。

須知，腹腔鏡手術(shù)是開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與腹腔鏡鏡下操作技巧的結(jié)合，熟知腹腔鏡手術(shù)器械的性能得心應(yīng)手，絕非一日之功；并且腹腔鏡手術(shù)又是器械依賴性手術(shù)，優(yōu)良的器械對手術(shù)成敗至關(guān)重要。TLH雖有一定局限性，但確實(shí)是一種安全、有效的手術(shù)方式，完全可以根據(jù)基層醫(yī)院的特點(diǎn)，積極推廣應(yīng)用。我們相信，隨著手術(shù)器械設(shè)備的不斷完善，手術(shù)操作技巧的不斷提高，TLH將會逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為婦科醫(yī)師首選術(shù)式，更好的造福于婦科病患者。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：192-200.

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