王文龍

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，交通、建筑及惡性傷人事件日益增多，胸部創(chuàng)傷成為外科的常見急危重癥。胸部創(chuàng)傷多為多發(fā)傷、復合傷的一部分，嚴重胸部創(chuàng)傷多伴有肋骨骨折、心肺大血管損傷，導致氣胸、血胸、血氣胸或張力性氣胸等，患者多有呼吸和循環(huán)功能障礙，情況十分兇險。診治的關鍵在于早期、快速、熟練的救治。本文總結(jié)了我科2005年1月～2010年6月收治的60例胸部創(chuàng)傷患者的搶救及治療體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例中男53例，女7例，男女之比為7.6：1，年齡11～68歲，平均年齡39.6歲，其中20～50歲45例，約占75％。致傷原因：車禍傷26例（43.3％），高處墜落傷18例（30.0％），刀及尖銳物刺傷12例（20.0％），其他傷4例（6.7％）。胸部閉合性損傷40例，其中肋骨骨折35例，胸骨骨折5例，合并鎖骨骨折3例；胸部開放性損傷20例，其中刀及尖銳物刺傷12例。單側(cè)胸部損傷52例，雙側(cè)胸部損傷8例。合并顱腦損傷10例，四肢骨折9例，脊柱骨折5例，骨盆骨折2例，泌尿系損傷1例。

1.2 治療方法 2例胸腔積液和氣胸量少且病情穩(wěn)定的患者未行胸腔閉式引流術及穿刺抽氣，其余58例中，采用胸腔穿刺抽氣2例，胸腔閉式引流術44例，開胸探查止血術12例。一般肋骨骨折行胸帶固定，連枷胸合并肺挫傷嚴重者給予呼吸機輔助呼吸，必要時氣管切開，并予以補液、輸血等抗休克治療。四肢骨折采取石膏、牽引、外支架固定等，顱內(nèi)血腫采取開顱血腫清除，腹腔臟器破裂或膈疝采取手術修補，肝脾破裂采取切除或部分切除等。同時，根據(jù)患者對癥狀的敏感程度不同，對所有患者均給予少量鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑，起到較好效果。

2 結(jié)果

本組60例患者中，治愈57例，死亡3例，死亡率為5.0％，死亡原因主要是失血過多，受傷時間過長致不可逆休克或DIC（2例），顱腦損傷嚴重腦疝形成（1例）。

3 討論

嚴重胸外傷的患者由于傷情重，時間緊迫，應先搶救再診斷，邊治療邊診斷，特別注意多發(fā)傷的判斷，避免只看到?？凭植?，忽視整體[1]。輔助檢查以X線及CT最為簡捷有效，CT掃描速度快，分辨率高，對診斷血氣胸具有很強的優(yōu)勢。嚴重胸部創(chuàng)傷中多數(shù)為閉合性，尤以多根肋骨骨折合并血氣胸為多，確診后需及時行胸壁固定、胸腔閉式引流或者開胸探查術，若閉式引流術無效需行開胸探查術。開胸探查的指征為[2]：（1）持續(xù)大出血：大量血胸伴有休克，或經(jīng)胸腔閉式引流觀察仍有持續(xù)不斷出血，超過200ml/h，休克持續(xù)加重，應及時手術。但應注意有時因出血過快，在胸內(nèi)形成血凝塊，引流量不一定很多，因而應結(jié)合全身情況來判定。（2）急性心臟壓塞：心臟損傷患者可能發(fā)生急性心臟壓塞，當心包內(nèi)容量超過250ml時，心包內(nèi)壓力急劇升高，心臟舒張受限，可導致血壓下降，甚至心臟停博，應盡快減壓，手術修補心臟裂口。（3）主動脈及主動脈弓上分支破裂：出血量大，應緊急手術。如患者情況穩(wěn)定，應行主動脈造影，以明確診斷，及時手術。（4）氣管及主支氣管破裂：大量氣胸經(jīng)閉式引流不能排盡，肺未能復張，呼吸困難改善不顯著，X線胸部平片或CT見有垂肺征或纖維支氣管鏡檢查見裂口大于1cm者，應及時手術。（5）嚴重肺裂傷：在充分閉式引流，包括負壓吸引，患者仍有呼吸困難，肺未能膨脹者才行手術治療。（6）膈肌破裂：如膈肌破裂的診斷已明確，而全身情況允許，應及時手術修補破裂之膈肌。（7）食管破裂：食管破裂較為少見，診斷也較困難，但應盡可能做到早期診斷，早期手術。如有可疑，可行食管碘油或碘水造影明確診斷。（8）穿透性胸部創(chuàng)傷：穿透性胸部創(chuàng)傷胸壁的清創(chuàng)或胸壁缺損的修補，愈早愈好，最好在傷后6～8h內(nèi)施行，術畢常規(guī)放置胸腔閉式引流。（9）手術固定浮動胸壁：過去對浮動胸壁多主張為固定胸壁而行較大的手術，若有胸內(nèi)合并傷需行開胸手術時，可順便固定切口附近骨折而有利于胸壁穩(wěn)定，近來國外多主張早期手術固定。

對于胸部開放性創(chuàng)傷要爭取在受傷現(xiàn)場或到達醫(yī)院后立即封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，期間要時刻警惕張力性氣胸的發(fā)生[3]，明確診斷后根據(jù)病情決定做進一步治療。

本組60例患者經(jīng)過快速、準確、全面的診斷和治療治愈率為95.0％，充分顯示了搶救時間及迅速做出正確診斷和處理對于胸部創(chuàng)傷患者的重要性。

[1]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學[M].北京：人民軍區(qū)出版社,1997：681.

[2]劉繼永,蔣翟光.胸部創(chuàng)傷[M].長春：吉林科學技術出版社,1999：64.

[3]黎介壽,吳孟超.手術學全集：胸外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1995：135.