王治惠

宮外孕亦稱異位妊娠，是引起婦科急腹癥的常見原因。目前發(fā)生率亦不斷上升，是影響婦女身心健康的病因之一。宮外孕的早期癥狀隱匿，大多數(shù)患者多在突然發(fā)生劇烈腹痛時(shí)才引起警惕，但此時(shí)孕卵包膜多將破或已經(jīng)破裂，必須立即治療。臨床上，有的患者因離醫(yī)院路太遠(yuǎn)或因其他原因治療過晚，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血過多，或因劇烈疼痛而發(fā)生嚴(yán)重休克，從而失去了寶貴的手術(shù)機(jī)會(huì)。宮外孕能不能預(yù)防呢？要理解這個(gè)問題，就要了解一下宮外孕的發(fā)病因素。

1 資料與方法

1.1 發(fā)病原因

（1）有人曾對(duì)已婚婦女中吸煙與不吸煙者宮外孕的發(fā)病率進(jìn)行了回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙者患宮外孕是非吸煙者的1.5～4.0倍，這是因?yàn)闊煵葜械哪峁哦】筛淖冚斅压艿睦w毛運(yùn)動(dòng)，并引起體內(nèi)免疫功能低下，使輸卵管等盆腔器官容易發(fā)生感染。

（2）患急性慢性輸卵管炎的患者，由于輸卵管黏膜充血、水腫，黏膜皺壁發(fā)生粘連，使管腔變窄，管壁平滑肌蠕動(dòng)減弱，不利于孕卵運(yùn)行，也可導(dǎo)致宮外孕。

（3）子宮底部肌瘤或卵巢囊腫的患者，由于腫物的擠壓和牽引，子宮和輸卵管發(fā)生移位，出現(xiàn)形態(tài)變化，阻礙受精卵的正常著床，也可引起宮外孕。

（4）輸卵管發(fā)育不良或畸形發(fā)育，如輸卵管彎曲、螺旋狀、雙輸卵管口等，都會(huì)妨礙受精卵進(jìn)入子宮腔。此外，輸卵管結(jié)扎后再次接通的患者，受精卵可能被阻止在再接通的狹窄處，形成宮外孕。

1.2 治療方法 宮外孕的治療有多種選擇，這取決于對(duì)生育的要求，宮外孕的大小、位置和患者的身體狀況，對(duì)未育者在挽救患者生命的前提下，最大限度的保留生育能力。宮外孕的治療方法包括：藥物治療、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)。

2 以輸卵管妊娠為例

2.1 藥物保守治療

2.1.1 適應(yīng)證 （1）無破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑小于5cm,腹腔內(nèi)游離液小于100ml,β-HCG小于1000mIU/L；（2）無心、肝、腎及血液異常；（3）某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。

2.1.2 禁忌證 （1）明顯內(nèi)出血癥狀；（2）B超提示有胎心搏動(dòng)；（3）β-HCG大于1000mIU/L；（4）嚴(yán)重肝腎損害。

2.1.3 主要用藥 氨甲碟啶（MTX）和四氫葉酸；5-氟尿嘧啶。

2.1.4 給藥方法 靜脈全身用藥，通過腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。

以上工作均在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生指導(dǎo)下完成。

2.1.5 應(yīng)用中藥 具體的適應(yīng)證和禁忌證同上。

2.1.6 使用米非司酮，利用其抗早孕原理。

2.1.7 宮外孕的病因 （1）慢性輸卵管炎；（2）輸卵管發(fā)育或功能異常；（3）宮內(nèi)節(jié)育器放置后；（4）輸卵管術(shù)后；（5）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；（6）孕卵的游走。

2.2 輸卵管開窗縫合術(shù) 對(duì)于輸卵管未破裂或輸卵管破口不大的宮外孕，通過腹腔鏡手術(shù)，切開輸卵管，去除胚胎，然后縫合，保持輸卵管的功能，這是目前提倡的最好的宮外孕治療方法。

2.3 輸卵管切除術(shù) 對(duì)輸卵管破裂嚴(yán)重很難修復(fù)且失血性休克者，只能腹腔鏡或開腹切除患者側(cè)輸卵管，并可能需要輸血。

2.4 妊娠黃體搗毀術(shù) 妊娠黃體搗毀術(shù)由本院發(fā)明，是用機(jī)械+藥物的方法將妊娠黃體破壞，體內(nèi)支持妊娠的黃體酮驟然下降，造成胚胎自然凋亡的新術(shù)式。適應(yīng)證：宮外孕未破裂型，很難找到妊娠部位，或妊娠部位不利于手術(shù)切除（宮角妊娠和宮頸妊娠）。優(yōu)點(diǎn)是未觸及妊娠局部，不會(huì)造成手術(shù)出血。

2.5 腹腔鏡法 患者知情同意后，術(shù)前口服米非司酮250mg，麻醉后在腹腔鏡下確診妊娠部位，如果確診無破裂，則可找到妊娠黃體，分離取出，可靠止血；如果已破裂或已接近破裂，則采取開窗縫合術(shù)。術(shù)后每天監(jiān)測(cè)HCG和黃體酮水平。

2.6 陰道B超介入法 患者知情同意后，術(shù)前口服米非司酮250mg，麻醉后經(jīng)陰道B超穿刺取出妊娠黃體，然后注入無水酒精5～10ml。術(shù)后每天監(jiān)測(cè)HCG和黃體酮水平。

3 結(jié)果

近幾年腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，大量的臨床資料表明腹腔手術(shù)具有術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短及醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，此外尚具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)異位妊娠診斷明確；（2）可以評(píng)估患側(cè)輸卵管、對(duì)側(cè)輸卵管及盆腔總體情況；（3）無論輸卵管是否破裂及孕周大小，均能有效迅速的進(jìn)行治療。輸卵管切口的處理：輸卵管切口不縫合者多能自然愈合，且外觀正常，有漿膜阻隔，自然愈合時(shí)，管腔不易狹窄、梗阻，黏膜皺襞也呈自然狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，該術(shù)式術(shù)后行輸卵管碘油造影，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)切口愈合良好。

4 討論

（1）腹腔鏡集診斷和治療于一身，特別對(duì)于早期、不典型宮外孕，避免了不必要的剖腹手術(shù)，使患者遠(yuǎn)離痛苦與死亡的威脅。達(dá)到了早期診斷，早期治療的目的，更有利于實(shí)施保守性手術(shù)，最大可能保留了患側(cè)的輸卵管，保存了生育功能。

（2）腹腔鏡對(duì)身體創(chuàng)傷小。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，切口小，只須下腹部0.5～1cm 長(zhǎng)切口3處，術(shù)后患者當(dāng)天即可離床活動(dòng)，切口愈合快，一般術(shù)后2～3d即可出院，明顯縮短住院時(shí)間。

（3）腹腔鏡有放大作用，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘存于輸卵管內(nèi)的微小絨毛并予以徹底清除，避免持續(xù)異位妊娠的發(fā)生。

（4）術(shù)中可同時(shí)完成諸如盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、卵巢囊腫及子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)。

（5）術(shù)后受孕率高，宮外孕發(fā)生率低，可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者離床活動(dòng)早，減少了術(shù)后粘連機(jī)會(huì)，并盡早配合輸卵管通液術(shù)，提高妊娠率，提早受孕，減少宮外孕的發(fā)生。

為了降低再次發(fā)生宮外孕,一定要做好宮外孕后的保健,注意飲食和營(yíng)養(yǎng),保證蛋白質(zhì)的攝入；勞逸結(jié)合,勿做重體力勞動(dòng),盡量減少腹壓,便秘者可用輕瀉劑,預(yù)防包塊破裂；出院后一個(gè)月或月經(jīng)干凈后再來院檢查及復(fù)查B超。如果再次妊娠，最好在懷孕50d后做一次B超檢查,根據(jù)胚囊及胎兒心血管搏動(dòng)所處位置,可以判定是宮內(nèi)妊娠還是宮外孕,以早期消除憂慮。早孕時(shí)期一旦出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血,應(yīng)及早就醫(yī),爭(zhēng)取在尚未發(fā)生腹部劇痛即在輸卵管未破裂前作出診斷。