楊 軍，顧始偉

股骨粗隆下骨折是髖部骨折中較難處理的骨折，好發(fā)于老年人的低能量損傷及年輕人的高能量損傷。因為非手術(shù)治療的并發(fā)癥高，因此多采用手術(shù)治療。

臨床資料

1 一般資料 選取我科2007年1月～2010年9月應(yīng)用重建髓內(nèi)釘聯(lián)合鈦纜治療SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折18例，男性10例，女性8例;年齡62～92歲，平均(77.2±3.5)歲。其中高處墜落傷8例，道路交通傷10例。開放傷1例(GustiloⅡ型)，閉合傷17例。按 Seinsheimer分型:Ⅲ型7例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。術(shù)前常規(guī)攝股骨近端正側(cè)位X線片及三維CT。

2 手術(shù)治療 患者腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢足部固定于牽引床的牽引靴內(nèi)，下肢稍內(nèi)收牽引并初步復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位復(fù)位較滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，貼皮膚保護(hù)膜。以股骨大粗隆頂點為中點，上下切開，切口長約5cm，暴露大粗隆頂點，向髓腔打入導(dǎo)針，近端骨皮質(zhì)擴(kuò)口，插入髓內(nèi)針主釘，深至大粗隆頂點。應(yīng)用體外瞄準(zhǔn)器向股骨頸打入2枚導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，見導(dǎo)針位置良好，依次擰入防旋轉(zhuǎn)螺釘和股骨頸螺紋釘。同理，在遠(yuǎn)端各切2個1cm的小切口，打入2枚鎖釘。術(shù)中采用靜力性固定［1］，之后在股骨粗隆下骨折處開一約5cm切口，用鈦纜索綁系統(tǒng)固定骨折端，縫合傷口，術(shù)畢根據(jù)失血情況輸血。

3 術(shù)后治療及康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)給予抗生素3～5天，低分子肝素應(yīng)用3天，常規(guī)復(fù)查術(shù)后患側(cè)股骨近端正側(cè)位DR片。所有患者術(shù)后即在床上行股四頭肌等長收縮功能鍛煉。部分患者根據(jù)需要行CPM功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X線，視骨折愈合情況指導(dǎo)患肢負(fù)重。4周內(nèi)扶拐不負(fù)重，4～12周內(nèi)部分負(fù)重，患肢負(fù)重＜15kg。

4 結(jié)果 本組手術(shù)時間95～110分鐘，平均(102±3.6)分鐘，切口小，出血量少，270 ～350ml，平均(305 ±11.7)ml。18例均獲隨訪7～51個月，平均(17.6±3.2)個月;無骨不連、髖內(nèi)翻畸形、cut-out現(xiàn)象、內(nèi)固定物松動、骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。患者均骨性愈合，臨床愈合時間13～28(15±2.2)周。采用Harris髖關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評分:優(yōu)10例，良6例，可2例;優(yōu)良率88.89%。

討 論

股骨粗隆下骨折約占髖部骨折的20%［1］，恢復(fù)患肢的力線和長度以及股骨頸的前傾角和頸干角至關(guān)重要。以往術(shù)后常出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、cut-out現(xiàn)象、內(nèi)固定物松動、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，尤其是SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折更難處理。

以往手術(shù)治療采用塑形鋼板、鵝頭釘板、動力髖螺釘、外固定器以及伽瑪釘、重建髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定器固定。對于楔形骨折或螺旋形骨折，內(nèi)固定不穩(wěn)定時還需用鋼絲、鋼纜、鈦纜、絲線等內(nèi)固定器輔助治療。大多數(shù)股骨粗隆下骨折有較明顯高應(yīng)力集中，容易造成骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性差，進(jìn)而導(dǎo)致再移位。Miedel等［2］研究表明，應(yīng)用長伽瑪釘治療后有11%的患者需要再次手術(shù)治療。因此，股骨粗隆下骨折對內(nèi)固定物的選擇要求較高。

應(yīng)用重建髓內(nèi)釘聯(lián)合鈦纜治療的特點:(1)可以使骨折幾乎達(dá)到解剖復(fù)位，很好地重建股內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨并達(dá)到解剖接觸的要求，如果轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，會造成髖內(nèi)翻畸形的概率增加;(2)手術(shù)時間較短，很大程度減少了手術(shù)對患者的二次創(chuàng)傷;(3)術(shù)中出血量少;(4)重建髓內(nèi)釘為中心性固定，比偏心性固定要牢固，髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率低;(5)本組手術(shù)均使用鈦纜，而不用鋼絲，其不同之處是改進(jìn)了接頭設(shè)計，把鋼絲末端的擰緊固定改為用1枚小螺釘固定其末端，減少了尖銳的末端對周圍組織的刺激，防止尾端穿出皮膚，也防止了鋼絲的打滑和松動，從而使固定更加牢固。

總之，應(yīng)用重建髓內(nèi)釘聯(lián)合鈦纜治療SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折，具有系統(tǒng)操作簡便、手術(shù)出血少、抗旋轉(zhuǎn)且固定牢靠、應(yīng)力集中和假體周圍骨折等臨床并發(fā)癥少等特點，臨床中值得推廣。

［1］ 寧志杰.骨科臨床新進(jìn)展［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:14-20.

［2］ Miedel R，T?rnkvist H，Ponzer S，et al.Musculoskeletal functionand quality of life inelderly patients after a subtrochanteric femoral fracture treated with a cephalomedullary nail［J］.Orthop Trauma，2011，25(4):208-213.