高勁謀

骨盆骨折合并多發(fā)傷時死亡率(30%～58%)明顯高于單純骨盆骨折(1.2%)［1－2］。最常見合并傷在腹部，遠(yuǎn)隔臟器合并傷發(fā)生原因為多處遭受直接或間接暴力(減速傷)打擊，毗鄰臟器合并傷則由同一部位所受暴力引起，或骨折造成繼發(fā)性損傷。本文結(jié)合筆者實踐，介紹此類損傷的救治要點。

1 早期診斷

不同損傷原因所致的骨盆和臟器損傷有各自不同的特點，熟悉這些特點有利于早期正確診斷［3］。其早期診斷除進(jìn)行影像學(xué)檢查外，安放導(dǎo)尿管和直腸指檢也是必要的檢查手段。前者既可用于休克監(jiān)測，又可發(fā)現(xiàn)膀胱尿道損傷;后者結(jié)合直腸鏡檢查和染色檢查，例如直腸內(nèi)放置紗布，經(jīng)尿管注入亞甲藍(lán)液，可發(fā)現(xiàn)較小的直腸膀胱瘺。女性病人行陰道鏡和雙合診檢查可了解骨盆骨折出血和毗鄰臟器損傷。腹腔穿刺為常規(guī)診斷技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)血腹、腸道或膀胱破裂。螺旋CT等影像學(xué)診斷除能了解腹部合并傷的存在以避免多發(fā)傷的漏診，還有助于判斷骨盆骨折的分型以及可能引起的毗鄰臟器損傷，選擇對骨折的處理方法。但應(yīng)遵循的原則是:對休克病人，應(yīng)先搶救嚴(yán)重骨盆骨折及臟器合并傷引起的生命危險后，再做全面的影像學(xué)檢查。

2 “損害控制外科”(DCS)的救治原則

從上世紀(jì)90年代初，筆者［4］對嚴(yán)重骨盆骨折大出血和合并臟器損傷的病人即已采用DCS原則治療。筆者主張受傷24小時內(nèi)不應(yīng)急于對骨盆骨折做手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定，因為:(1)傷后早期須首先重視多發(fā)傷時顱、胸和腹內(nèi)致命損傷的觀察和處理;(2)大出血后常出現(xiàn)凝血障礙、低體溫和代謝性酸中毒，即“致死三聯(lián)征”(lethal triad)，此時手術(shù)過大只會增加死亡率和并發(fā)癥;(3)損傷區(qū)域血管尚未形成血栓或愈合，立即行骨盆手術(shù)常發(fā)生大量出血。因此，應(yīng)按DCS原則將治療分3個階段［3］。第1階段:初始簡化手術(shù)。采用髂內(nèi)動脈斷血術(shù)加骨盆外固定支架以控制骨盆大出血，緊急手術(shù)處理合并的腹內(nèi)臟器及其他致命傷;同時以“限制(延遲)性液體復(fù)蘇”原則治療休克。第2階段:ICU復(fù)蘇治療。重點針對“致死三聯(lián)征”防治，改善血流動力學(xué)和通氣狀況。第3階段:骨盆和某些毗鄰臟器損傷的確定性重建手術(shù)。傷后1～3周全身情況穩(wěn)定后，再對骨盆做確定性復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù);后尿道和腹膜外直腸等毗鄰臟器損傷也常需后期做確定性重建手術(shù)。不少國內(nèi)外學(xué)者指出，以“損害控制骨科”原則(DCO)治療嚴(yán)重骨盆骨折，可明顯減少全身并發(fā)癥和早期死亡率［1，3－12］。筆者［4］單位有 1 例骨盆骨折患者因無休克癥狀而在入院6小時即送手術(shù)室行骨盆切開整復(fù)內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中出血量＞1 000ml，被迫結(jié)束手術(shù)，導(dǎo)致行二次再手術(shù)內(nèi)固定;1例閉合性骨折患者入院立即行手術(shù)內(nèi)固定，8小時后出現(xiàn)腹部體征并經(jīng)CT檢查證實脾破裂，又行剖腹術(shù)，短時間內(nèi)重復(fù)經(jīng)受麻醉和手術(shù)打擊，增加了患者的痛苦和醫(yī)療經(jīng)費，應(yīng)引以為戒。

3 骨盆大出血的控制和抗休克治療

骨盆骨折伴大出血時，死亡率高達(dá)40%［6］。因此，分秒必爭止血是最根本的抗休克手段，髂內(nèi)動脈斷血術(shù)(結(jié)扎或栓塞)、骨盆外固定、骨盆填塞是提高生存率的重要手段［1，3－12］。無剖腹術(shù)指征時可做髂內(nèi)動脈造影栓塞;空腔臟器損傷或?qū)嵸|(zhì)臟器嚴(yán)重?fù)p傷需行剖腹術(shù)時，開腹后先結(jié)扎髂內(nèi)動脈，再處理其他臟器損傷，不宜采用先行髂內(nèi)動脈栓塞再送手術(shù)室行剖腹術(shù)的耗時做法。髂內(nèi)動脈栓塞或結(jié)扎時宜作雙側(cè)，避免交通支致繼續(xù)出血。骨盆填塞易增加感染等并發(fā)癥，髂內(nèi)動脈斷血術(shù)不滿意時再輔加。對不穩(wěn)定型骨盆骨折使用骨盆外固定支架固定，可起到3個作用:(1)減少因活動引起復(fù)發(fā)大出血;(2)避免骨折斷端移位致繼發(fā)性毗鄰臟器損傷;(3)不使位移加大造成后期重建困難。此外，骨盆骨折行外固定術(shù)后也可減少疼痛。休克時的液體治療應(yīng)重視“限制性(延遲性)液體復(fù)蘇”原則［3］。骨盆和臟器出血未手術(shù)(或栓塞)止血前采用傳統(tǒng)的大量快速輸血輸液會造成血壓過多提升和血液稀釋，反可加重出血。筆者［3］建議，止血前將動脈收縮壓維持在80～90mmHg即可，出血控制后再及時補足血容量。輸液勿經(jīng)下肢通道。

4 臟器合并傷處理要點

4.1 毗鄰臟器合并傷 常見的毗鄰臟器合并傷為后尿道、膀胱和結(jié)直腸損傷。Philipraj［13］指出，后尿道損傷時行恥骨上膀胱造瘺和后期修復(fù)術(shù)是經(jīng)受住時間考驗和效果肯定的處理方法，此做法無疑也符合DCS原則;筆者［4］的病例中，72%按此原則手術(shù)。急診尿道會師術(shù)因其較高的尿失禁和陽萎并發(fā)率在30年前即受質(zhì)疑。近年傾向使用內(nèi)窺鏡行初期尿道修復(fù)，但支持此做法的證據(jù)尚少。毀損、污染程度和全身情況是決定做會師術(shù)或膀胱造瘺的依據(jù)。腹膜外直腸損傷應(yīng)做乙狀結(jié)腸近端造口加骶前引流，后期還納造口。筆者［4］強調(diào)，襻式造口不能阻斷遠(yuǎn)端糞性污染。1例外院行襻式造口后，直腸膀胱腹壁三通瘺數(shù)月不愈，轉(zhuǎn)我科改做端式造口后治愈。腹膜內(nèi)直腸或結(jié)腸損傷近年甚多Ⅰ期手術(shù)的成功報告;除少數(shù)污染時間長和程度重者仍分期手術(shù)外，多數(shù)做初期縫合或吻合術(shù)。合理使用抗生素(尤其是甲硝唑)可有效保障Ⅰ期手術(shù)的成功。筆者［4］推薦甲硝唑經(jīng)靜脈、腸腔(術(shù)中保留灌注和術(shù)后經(jīng)肛管低壓灌洗)、腹腔(術(shù)中灌洗和術(shù)后經(jīng)腹腔引流管灌注)多途徑用藥3天。吻合后外置不宜采用，此術(shù)式反不利吻合口愈合。結(jié)直腸、膀胱或其他臟器嚴(yán)重挫傷宜做預(yù)防性手術(shù)，以免延遲性破裂。

有會陰開放傷口并伴有腹內(nèi)臟器損傷的開放性骨盆骨折，文獻(xiàn)報告死亡率高達(dá) 26% ～50%［1，14］。這種特殊的骨盆損傷大出血不能自限，直腸、尿道、膀胱和陰道也多有嚴(yán)重合并傷甚至有直腸膀胱瘺等，需迅速控制大出血、緊急手術(shù)處理臟器合并傷。筆者治療一組32例有會陰開放傷口同時有大出血、后尿道和腹膜外直腸傷的嚴(yán)重骨盆骨折，均有休克，其中19例來院時測不到血壓，32例中13例有直腸尿道瘺、直腸陰道瘺或三通瘺，急診均行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎、膀胱造瘺、乙狀結(jié)腸近端造口和骶前引流，作為DCS的初期簡化手術(shù)，筆者稱此為“三聯(lián)手術(shù)”;術(shù)后使用骨盆外固定支架。2例術(shù)中死于失血過多、1例術(shù)后死于重型顱腦損傷，其余29例(90.6%)均獲救。

碾壓所致骨盆骨折，髂股血管可因挫傷致血栓形成。因此，下肢無損傷也需行多普勒超聲血流儀監(jiān)測。若血栓形成則做自體或人造血管移植術(shù)，但取栓術(shù)若遺留挫傷的內(nèi)膜，血栓必然復(fù)發(fā)［3］。髂血管全層或非全層破裂也是常見的合并傷，因此，影像學(xué)檢查或術(shù)中探查應(yīng)仔細(xì)。筆者曾收治1例他院剖腹術(shù)修補破裂的右髂總動脈后轉(zhuǎn)入我科患者，入院后經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)漏診左髂總動脈夾層。

4.2 遠(yuǎn)隔臟器合并傷

栓塞止血或剖腹術(shù)，有時兩者需要并用，例如同時有空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷，前者須手術(shù)而后者可栓塞止血且難以用手術(shù)處理(雙腎挫裂傷或廣泛肝挫裂傷等)。剖腹術(shù)必須全面探查，勿滿足于已發(fā)現(xiàn)的損傷和急于完成該臟器手術(shù)，以免多臟器傷漏診和繼續(xù)大出血;先控制出血、阻斷污染，繼續(xù)探清全面?zhèn)?，再依輕重緩急逐一完成手術(shù)，瀕死患者按DCS原則手術(shù)［3］。對骨盆骨折合并臟器損傷的多樣性和復(fù)雜性要有充分認(rèn)識，以避免漏診。筆者醫(yī)院有1例入院10天后以“骨盆骨折合并腰疝”行剖腹術(shù)擬做“腹壁疝修補”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分升結(jié)腸和大部分小腸經(jīng)髂翼骨折處向腰后外側(cè)突出，形成絞窄性內(nèi)疝，被迫切除大段小腸。此例若早期注意體征和及時作影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查并盡早手術(shù)，應(yīng)可避免大段腸切除。

5 ICU復(fù)蘇治療要點

ICU復(fù)蘇治療重點為糾正血流動力學(xué)紊亂，改善通氣障礙，防止致死三聯(lián)征。后者除注意升溫措施和糾正酸中毒外，應(yīng)針對消耗性凝血病盡快補充凝血因子，包括輸入新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀和血小板。同時完善對多發(fā)傷尤其是隱匿性損傷的診斷和治療;及時發(fā)現(xiàn)和處理初期手術(shù)后并發(fā)癥，例如各種瘺造成的水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙和腹腔感染等;為骨盆和臟器損傷的確定性重建手術(shù)創(chuàng)造條件。

6 確定性重建手術(shù)

Vallier等［15］提出早期(傷后24小時內(nèi))行確定性骨盆整復(fù)內(nèi)固定手術(shù)，認(rèn)為可減少并發(fā)癥，縮短ICU治療時間，節(jié)約治療經(jīng)費。但多數(shù)學(xué)者主張重視DCS原則。需手術(shù)的骨盆骨折，在ICU治療1～3周后進(jìn)行。應(yīng)具備2個條件:血流動力學(xué)狀態(tài)已穩(wěn)定;會陰區(qū)感染已控制。若病人未做急診髂內(nèi)動脈斷血術(shù)，可在復(fù)雜骨盆手術(shù)前一日做預(yù)防性雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞以減少術(shù)中出血;側(cè)支循環(huán)通常1～2周建立，過早栓塞不能達(dá)到減少出血目的。筆者［4］采用此法治療的患者，術(shù)中出血量均＜100ml。少數(shù)患者初期搶救后因嚴(yán)重合并傷或并發(fā)癥須經(jīng)較長時間ICU治療，例如顱腦損傷后長時間呼吸機支持、胸部損傷后反復(fù)肺不張、腹部手術(shù)后感染或水電解質(zhì)和營養(yǎng)紊亂等，致使喪失骨盆手術(shù)時機。對遺留骨盆功能障礙和未能挽救生命相比，孰輕孰重自不待言，這也是多數(shù)學(xué)者不主張急診期對確定性骨盆手術(shù)操之過急的原因。對結(jié)腸造口、膀胱造瘺的重建手術(shù)作結(jié)腸還納吻合和尿道成形吻合等，需待創(chuàng)造全身和局部條件后進(jìn)行，例如糾正低蛋白血癥和完全控制局部感染。筆者主張在傷后半年進(jìn)行確定性重建手術(shù)，也包括遠(yuǎn)隔臟器合并傷初期簡化手術(shù)后的重建;在一些3個月后行重建手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、廣泛的創(chuàng)傷后腹腔黏連和會陰部組織解剖困難仍較重，增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥機會，也影響了手術(shù)效果。筆者還強調(diào)，結(jié)腸造口(尤其右半結(jié)腸造口)還納前，應(yīng)常規(guī)對遠(yuǎn)端結(jié)腸做灌腸造影或纖維鏡檢查了解是否通暢。筆者曾遇1例因經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前忽略此事，結(jié)腸肝曲造口吻合后出現(xiàn)腸梗阻，造影證實降結(jié)腸挫傷后嚴(yán)重狹窄，只好第3次行剖腹術(shù)。

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