張麗 崔海平 劉敏

剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)肝血管瘤自發(fā)破裂1例

張麗 崔海平 劉敏

1 病例報(bào)道

患者27歲,孕2產(chǎn)2,住院號20103428。主因孕足月第二胎,腹部持續(xù)憋脹2小時,陰道流血1小時,于2010年11月22日6:10時入我院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,預(yù)產(chǎn)期2010-11-28,孕期未行規(guī)范檢查。入院檢查:生命體征平穩(wěn),血壓150/100mmHg,心肺檢查無異常,腹部孕足月大小,宮縮無間歇,強(qiáng)度弱,無壓痛、反跳痛及肌緊張,水腫(+),宮高38cm,腹圍107cm,胎位枕右前,先露頭,胎心140次／分,陰道有暗紅色血液流出,伴有凝血塊,量多于月經(jīng)量,宮口未開,胎膜未破,先露頭,棘上3cm。心電圖正常。B超提示:宮內(nèi)孕單活胎(頭位)。檢驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)提示:白細(xì)胞12.13×109/L,中性粒細(xì)胞比例76.7%,淋巴細(xì)胞比例18.9%,紅細(xì)胞數(shù)目3.33×1012/L,血紅蛋白108g/L,紅細(xì)胞壓積31.9%;凝血酶原時間(PT)11.7s,活化部分凝血活酶時間(APTT)37.10s;肝功、腎功正常:尿常規(guī)正常。入院診斷:1)宮內(nèi)孕39+1周孕2產(chǎn)1枕右前先兆臨產(chǎn);2)低位顯性胎盤早剝;3)妊娠期高血壓。于入院當(dāng)日6:30時在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中所見:血性羊水,量約800ml,于7:15剖出一足月女活嬰,Apgar評分均10分,胎盤娩出完整,查胎盤母面邊緣有壓痕占胎盤面積的1/3,清出凝血塊量約400ml,子宮前后壁側(cè)緣有散在的藍(lán)色斑點(diǎn),雙側(cè)附件未見異常,縫合子宮切口順利,無滲出,常規(guī)關(guān)腹,安返病房。術(shù)后生命體征平穩(wěn),血壓120/80mmHg,子宮收縮好,惡露量少于月經(jīng)量。于術(shù)后14小時,自訴劍突下疼痛難忍,無腹脹,查體:生命體征平穩(wěn),腹軟,右上腹及劍突下壓痛陽性,尤以劍突下為著,無反跳痛及肌緊張,中下腹無肌緊張、壓痛及反跳痛,移動性濁音陰性,子宮收縮好,惡露量少。血常規(guī)提示:白細(xì)胞29.36×109/L,中性粒細(xì)胞比例95.5%,血紅蛋白70g/L,予去白紅細(xì)胞懸液2U,同時給予抗生素、補(bǔ)液、抑酸、解痙治療。術(shù)后24小時血紅蛋白68g/L,30小時血紅蛋白62g/L,凝血酶原時間(PT)14.2s,活化部分凝血活酶時間(APTT)39.5s,纖維蛋白原3.21g/L,查腹部移動性濁音陽性。急行腹部B超檢查提示:腹腔內(nèi)探及液性暗區(qū),右下腹最大深度8.3cm。腹腔穿刺抽出不凝血,考慮腹腔內(nèi)出血;做好手術(shù)準(zhǔn)備,在B超嚴(yán)密監(jiān)測下行腹腔引流,共引流出陳舊性不凝血1200ml;繼續(xù)給予蛇凝血速酶、輸血、血漿,補(bǔ)充血容量及抗生素等治療。術(shù)后48小時,患者肛門排氣,復(fù)查B超提示:腹腔積液局限,深度2.1cm。于術(shù)后第4天復(fù)查B超提示;肝臟大小、形態(tài)未見明顯異常,被膜光滑,實(shí)質(zhì)回聲不均勻,于肝右葉近第一肝門部可見不規(guī)則高回聲,范圍約5.8cm×2.6cm,邊界清,肝內(nèi)血管走行清楚,肝內(nèi)膽管及門脈主干內(nèi)徑未見明顯擴(kuò)張;未見腹腔積液;CT增強(qiáng)掃描提示;肝血管瘤(自發(fā)破裂可能)。術(shù)后第7天腹部切口拆線,痊愈出院。

2 討論

2.1 肝血管瘤(liver hemangioma),是肝臟的良性腫瘤,多為單發(fā)的,也可多發(fā):左、右肝的發(fā)生率大致相等。腫瘤生長緩慢,病程常達(dá)數(shù)年以上。瘤體較小時無任何癥狀。增大后主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫胃、十二指腸等鄰近臟器,引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛等癥狀。體格檢查:腹部腫塊與肝相連,表面光滑,質(zhì)地柔軟,有囊性感及不同程度的壓縮感,有時可呈分葉或結(jié)節(jié)狀,病人一般無自覺癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn),B超、肝動脈造影、CT或放射性核素掃描,特別是肝血池掃描等檢查,不難診斷[1]。肝血管瘤最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是腫瘤破裂引起腹腔急性大出血、血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥。常可導(dǎo)致死亡。

2.2 肝臟出血和包膜下血腫是子癇前期肝臟損害的二個嚴(yán)重并發(fā)癥。一般情況下,血腫通常發(fā)生在肝右葉的膈面。還可能發(fā)生肝內(nèi)血腫,許多這類病例有可能未被發(fā)現(xiàn)。如有右上腹疼痛和壓痛,可以通過CT掃描來確診;如果為完整的肝內(nèi)血腫,可進(jìn)一步觀察。肝臟破裂引發(fā)出血,導(dǎo)致出血性休克和腹脹,在進(jìn)行診斷性檢查前應(yīng)盡快手術(shù)。明顯肝破裂的孕母死亡率很高,死亡率為60%［2］。

2.3 本例患者B超及CT增強(qiáng)掃描診斷明確為肝血管瘤(自發(fā)破裂可能),在充分做好手術(shù)準(zhǔn)備、B超嚴(yán)密監(jiān)測下,保守治療成功。肝血管瘤自發(fā)破裂很少見,而肝臟手術(shù)亦存在較高的危險(xiǎn)性。局部止血可以用縫合、電燙或氬激光。如不成功,則需要進(jìn)行臨時填塞、肝動脈結(jié)扎或局部肝切除。據(jù)報(bào)道填塞的總生存率為80%,而肝葉切除的存活率為25%,肝動脈結(jié)扎較好[2]。因此,治療指征應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,全盤考慮其利弊,綜合分析決定,避免風(fēng)險(xiǎn)。

[1]裘法祖主編.外科學(xué)[M].4版 北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:533.

[2]段濤,豐有吉,狄文主譯.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].21版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:1150.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.023

054000 河北省民政總醫(yī)院婦產(chǎn)科 (張麗 崔海平 劉敏)