何世林

各類腦血管病的發(fā)病率逐年上升，已成為令人關(guān)注的社會(huì)性問題。筆者在對(duì)近年接診的急性腦血管病病例進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)16例因各種原因?qū)е略缙谀X灌注不良的患者，對(duì)其治療和臨床轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為在針對(duì)多種因素進(jìn)行綜合治療的前提下，從早期開始改善腦血流灌注對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有著非常重要的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選病例為2006年5月～2011年5月在我院住院治療的急性腦血管病患者。其中男10例，女6例；年齡30～72歲；腦實(shí)質(zhì)出血4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦梗死9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部入選患者均符合1996年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

1.3 腦灌注不良原因分析 因吐、瀉、感染、液體入量不足、脫水劑過量引起循環(huán)血量不足致腦灌注不良者8例，不適當(dāng)降壓5例，液體反應(yīng)致低血壓狀態(tài)3例。

2 治療方法

2.1 急性缺血性腦血管病 發(fā)病6h之內(nèi)，符合溶栓條件者給予尿激酶靜脈溶栓；對(duì)不符合溶栓條件和發(fā)病3d之內(nèi)者則根據(jù)患者凝血功能給予適當(dāng)劑量巴曲酶靜脈滴注，并適當(dāng)應(yīng)用脫水劑控制局限性腦水腫。病程1周后配合擴(kuò)血管、促代謝治療。

2.2 急性出血性腦血管病 發(fā)病2周之內(nèi)，對(duì)符合手術(shù)條件者，采用開顱或微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對(duì)不符合手術(shù)條件者，給予保守治療。所有患者均積極調(diào)控血壓在理想范圍，適量脫水，有效控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，預(yù)防和處理各種并發(fā)癥；病程2周以上者，根據(jù)病情和頭顱CT出血灶周圍水腫帶消退情況逐漸將脫水劑減量及停用，選擇適宜的活血降粘藥改善腦血循環(huán)、促進(jìn)血腫吸收并配合促腦代謝治療。

2.3 全部病例均在出現(xiàn)腦血流灌注不良時(shí)給增大液體入量，脫水劑和降壓藥減量或停用，病情緊急時(shí)則給予升壓治療。

3 結(jié)果

經(jīng)過積極治療，16例患者中有12例迅速好轉(zhuǎn)、順利康復(fù)，2例因本身病情嚴(yán)重而死亡（其中大面積腦梗死1例，橋腦出血1例），2例臨床癥狀無改善，有效率為75%。

4 典型病例

例1，女，75歲，因左側(cè)肢體麻木1周于2007年10月21日入院。查體：150/98mmHg，神志清，口輪匝肌反射及左上肢輕癱試驗(yàn)陽性，左側(cè)荷夫曼氏征陽性。頭顱CT：右基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁腔隙性腦梗死。診斷：多發(fā)腔隙性腦梗死。入院后給予降纖酶、曲克蘆丁、奧扎格雷鈉、胞二磷膽堿等治療，病情減輕。入院后第4d因精神刺激血壓陡升至210/120mmHg，舌下含化硝苯地平片20mg，0.5h后血壓下降至105/65mmHg，患者出現(xiàn)陣發(fā)性昏迷，立即給羥乙基淀粉、生脈注射液靜脈滴注，患者神志轉(zhuǎn)清，迅速好轉(zhuǎn)，住院2周時(shí)順利康復(fù)。出院時(shí)查TCD，基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。

例2，男，51歲。主訴：頭痛嘔吐4d。病前1a因右肺動(dòng)脈栓塞接受溶栓治療，長期服華法令、地爾硫卓等藥物。入院查體：血壓155/105mmHg,神志清，頸靜脈充盈，心界向雙側(cè)擴(kuò)大，P2＞A2。肝右肋緣下2cm處可觸及，雙下肢輕度凹陷性浮腫，顱神經(jīng)正常，布魯金斯基征及克匿格征均陽性，雙側(cè)肌張力、肌力均正常，腱反射對(duì)稱，雙側(cè)均為＋＋＋，病理反射未引出。頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床診斷：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②慢性肺源性心臟病，心功能3級(jí)。給止血、降顱壓及鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、腦脊液置換等處理（脫水劑為20%甘露醇注射液150ml，每日4次），液體入量為每日1500～1800ml，治療后頭痛減輕，嘔吐停止。入院后第8d頭痛再度加劇，應(yīng)用甘露醇后癥狀加重，增大液體入量，將甘露醇減為每次125ml，每日2次，逐漸停用，患者癥狀迅速改善，臨床治愈出院。

5 討論

5.1 急性腦血管病，尤其是缺血性腦卒中，早期病情變化多端，約30%患者病情進(jìn)展迅速[2]。廖琦等[3]和馬金玉[4]曾詳述腦灌注壓與缺血性腦血管病顱內(nèi)壓關(guān)系和變化情況，進(jìn)而說明了腦灌注壓在缺血性腦血管病治療方面的重要性。本文通過16例患者的臨床觀察，其病情惡化均與腦灌注壓突然下降顯著相關(guān)，及時(shí)采取擴(kuò)溶、升壓等改善腦灌注措施，患者順利康復(fù)。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該把改善和維持有效腦血流灌注做為急性腦卒中患者早期治療的基礎(chǔ)措施，否則將直接影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。

5．2 以甘露醇為代表的脫水劑的應(yīng)用，目前仍為急性腦血管病內(nèi)科保守治療的主要措施之一，既要足量有效，亦不能失之偏頗。以防導(dǎo)致腦血流灌注不良，誘發(fā)腦出血、腦梗死進(jìn)展和腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

5．3 在急性腦血管病的治療過程中，應(yīng)高度警惕各種對(duì)腦血流灌注不利的因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床征象，如昏迷、頭痛、眩暈、肢體癱瘓加重及復(fù)視等，及時(shí)給以處理，避免病情惡化。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，9(6):379-381.

[2]王金蘭.進(jìn)展性腦卒中危險(xiǎn)因素及療效分析[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(11)：1587-1588.

[3]廖琦，周冀英.缺血性腦血管病患者顱內(nèi)壓與腦灌注壓的變化及其監(jiān)護(hù)方法[J].中國卒中雜志,2006，1（1）：66-68.

[4]馬金玉.年青型缺血性腦血管病的特點(diǎn)及病因探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(12):91.