潘惠蘭 楊文潔 陳英娜 郭靜華

目前我們逐漸步入了老齡化社會，部分老年患者由于疾病原因而長期臥床，加之老年人的運(yùn)動及神經(jīng)活力較低，其機(jī)體控制力及感覺功能衰退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低[1]，這些都使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。鄭碧霞等人研究發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生的平均年齡64.21歲，61歲以上占70.43%[2]。

1 壓瘡形成的原因

1.1 力學(xué)因素

1.1.1 壓力 壓瘡形成的主要原因，有研究表明，長達(dá)4小時的4.67kpa以下的壓力或不斷變化體位，即使25.3kpa大小的壓力1小時也不至于出現(xiàn)組織改變，但是如果9.33kpa以下的壓力2小時就會引起不可逆的細(xì)胞變化[3]。

1.1.2 剪切力 是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動時產(chǎn)生的一種力或是一種對于骨突所產(chǎn)生的平行力[4]。它作用于人體皮膚深層。剪切力對組織的損害作用在缺血性損傷學(xué)說中最為明顯，可引起組織相對移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發(fā)深部壞死[5]，剪切力持續(xù)30min以上，即可造成深部組織的不可逆的損害[6]，所以剪切力的危害比壓力更為嚴(yán)重。

1.1.3 摩擦力 是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢時，其支撐面就受到支持面對其的摩擦力[7]。所以，床單位要保持平整、移動患者時應(yīng)避免拖、拉、拽等，這樣可以有利于減少摩擦力的產(chǎn)生。

1.2 自身因素[3-6]

1.2.1 潮濕 老年患者大小便失禁是最主要的原因，其他因素有過度出汗、各種傷口的滲出液等，造成局部組織的過度潮濕。再由于老年人皮膚的抵抗力下降，導(dǎo)致皮膚更容易浸濕、松軟、皮膚彈性和抵抗力減退，大小便中的細(xì)菌和毒素更易侵入皮膚而造成皮膚的破潰和感染。

1.2.2 營養(yǎng) 營養(yǎng)不良也是壓瘡發(fā)生和難以愈合的重要因素之一。老年患者由于各種器官功能的減退，營養(yǎng)的攝入不足，致使?fàn)I養(yǎng)差，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，血紅蛋白＜100g/L，白蛋白＜25g/L，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓后骨隆突處缺乏脂肪保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙[8]。陳莉等[9]人的調(diào)查結(jié)果顯示：壓瘡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)55.87%。張榮等[10]人在治療20例壓瘡患者的過程中體會到，壓瘡的愈合時間與壓瘡發(fā)生的時間、面積、程度及病人的營養(yǎng)成正比。

2 壓瘡的發(fā)生部位

95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突處，67%的壓瘡發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的壓瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨隆突、足跟和外踝。

3 壓瘡的評估

認(rèn)真準(zhǔn)確的評估患者的情況是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，國內(nèi)外對壓瘡的評估方法有Braden評估表(見表1)、Norton評估表、Andersen危險指標(biāo)記分法、Waterlow壓瘡危險度評估卡、營養(yǎng)評估表等，其中Braden量表的評分內(nèi)容比較符合老年患者壓瘡形成的因素[11]。Braden量表由6個被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素組成，即從患者的感覺、移動、活動能力和影響皮膚的耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力）共6個方面來進(jìn)行評估，這6個方面除了“摩擦力和剪切力”一項(xiàng)外，各項(xiàng)得分均1～4分?？偡?～23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高[12]。對老年患者進(jìn)行準(zhǔn)確的壓瘡評估，才能做到有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4 壓瘡的預(yù)防

4.1 減輕組織受壓 每1～2小時翻身一次，必要時30分鐘～1小時翻身一次。至于翻身方法，根據(jù)生物力學(xué)原理，有人提出“單人分位三步翻身法”，即將患者翻身的全過程劃分成上半身、雙下肢、腹臀部三大部分，分步進(jìn)行翻身，避免床單表面“逆行阻力”與操作者的“強(qiáng)行拉力”遞增造成皮膚擦傷[13]。

4.2 減少摩擦力與剪切力 摩擦力與剪切力是發(fā)生壓瘡的危險因素，床頭抬高30°就會發(fā)生剪切力，因此對采取半臥位的患者床頭搖高應(yīng)低于30°[14]，屈髖30°，窩下墊枕或傾斜側(cè)臥，側(cè)面墊軟枕，以減少身體下滑，造成骶尾部的剪切力。

4.3 減少局部皮膚刺激 保持皮膚的清潔和干燥，對于臥床出汗較多的患者及時更換汗?jié)竦拇矄魏鸵卵澔蛴妹拶|(zhì)的襯墊，并經(jīng)常擦洗全身。郭穎將臥床老年患者共282例隨機(jī)分成治療組（162例）和對照組（120例），治療組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對患者壓瘡易發(fā)部位，根據(jù)受壓面積，選取大小合適的3M透明敷貼預(yù)防治療，對照組除治療原發(fā)病外，只進(jìn)行傳統(tǒng)的常規(guī)皮膚護(hù)理，勤翻身，并保持床鋪干燥、平整、無碎屑等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組皮膚損傷率為1.5%，顯著高于治療組的0.72%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=78.2，P＜0.01）[15]。

5 壓瘡的護(hù)理

5.1 淤血紅潤期 此期是壓瘡早期，表皮的完整性未被破壞，積極采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施能有效阻止壓瘡的進(jìn)展。此期除應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)著重加強(qiáng)翻身，減輕局部皮膚受壓，并保持皮膚的清潔、完整，以提高皮膚的抵抗力。注重受壓發(fā)紅部位皮膚的護(hù)理：若皮膚完整、皮溫正常，受壓發(fā)紅部位皮膚變換體位后30min內(nèi)顏色恢復(fù)正常，與周圍皮膚無明顯界限[16]。對于水腫和肥胖者，氣圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；避免涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑，其無透氣性和無呼吸功能，水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，會導(dǎo)致皮膚浸漬[17]。

5.2 炎性浸潤期 此期是壓瘡的中期，表皮可出現(xiàn)水泡和破損，此期的護(hù)理應(yīng)注意保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防感染，目前在我院若局部皮膚出現(xiàn)未破的小水泡時，無需特殊處理，應(yīng)避免受壓、摩擦，防止水泡的破裂，讓其自行吸收；當(dāng)水泡已自行擦破時，可用生理鹽水清潔創(chuàng)面，用皮膚消毒劑消毒周圍皮膚后，可貼上康惠爾增強(qiáng)型潰瘍貼，康惠爾增強(qiáng)型潰瘍貼能通過皮膚氧分壓的改變，改善局部供血供氧，減少摩擦力，減少受壓部位的剪力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的pH值，維持適宜的溫度，從而阻止壓瘡的發(fā)展及促進(jìn)壓瘡的愈合[18]。

5.3 潰瘍期 此期是壓瘡的晚期，又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期，局部皮膚出現(xiàn)了潰瘍和壞死組織，嚴(yán)重者壞死組織可侵入肌肉層，甚至到達(dá)骨膜，此期的護(hù)理應(yīng)及時清除壞死組織，清潔創(chuàng)面，預(yù)防感染，促進(jìn)肉芽組織的生長，促進(jìn)壓瘡的愈合。在創(chuàng)面為新鮮肉芽組織時可用潰瘍糊填塞，因其吸收滲液，保持傷口濕潤，促進(jìn)肉芽組織生長，有利于傷口愈合，濕性愈合能使傷口達(dá)到無痂愈合。

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