諶業(yè)志 朱靜

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科常見的內分泌紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性不排卵、高雄激素血癥、高胰島素血癥等。目前提倡個體化綜合治療，建立排卵性月經周期，達到妊娠目的，同時預防糖尿病、心血管疾病及卵巢早衰、婦科癌癥等[1]。促排卵藥物治療主要應用克羅米酚及促性腺激素，克羅米芬（CC）是目前臨床一致認為多囊卵巢綜合征患者首選的促排卵藥物，但某些肥胖患者、高胰島素血癥和高雄激素血癥患者對CC抵抗，往往達不到促排卵的效果[2]；應用促性腺激素(Gn)誘導排卵易并發(fā)多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征。自1984年Gjonnaess首先報道腹腔鏡卵巢打孔術（LOD）以后，微創(chuàng)技術在PCOS治療中被廣泛應用，本文就腹腔鏡治療PCOS的現(xiàn)代應用做如下綜述。

1 LOD

主要用于克羅米芬(CC)抵抗者，可幫助患者建立正常排卵周期，提高術后妊娠率，并降低早期流產率[3]。LOD的優(yōu)點：①費用低，患者創(chuàng)傷小、康復快，可避免粘連性不孕；②操作簡單、易掌握，術中視野清晰，可充分了解輸卵管有無粘連閉鎖及盆腔子宮內膜有無異位等情況；③有助于恢復自然排卵，適于藥物治療無效者[4]；④減少藥物促排卵治療中卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。LOD誘發(fā)排卵的機制：①破壞卵巢間質及皮質，使雄激素合成減少，雌酮的底物濃度降低，雌激素正常，重建垂體-下丘腦的反饋機制，使黃體生成激素與卵泡刺激素的比例恢復正常，恢復排卵功能；②術后卵泡液流出,雄激素水平下降，減少卵泡內產生的抑制素，解除其對垂體-下丘腦的抑制作用，使優(yōu)勢卵泡生長，促進卵泡成熟及排卵[5]。③穿刺孔降低了卵巢白膜的韌性，減小了排卵阻力，同時手術改善了卵巢局部血供，使促性腺激素濃度隨之升高。④LOD還可通過降低血清黃體生成激素及雄激素水平而降低早期流產率。

1.1 腹腔鏡下卵巢電凝打孔術(LOE)

于月經干凈后3～7d進行，全身麻醉，于臍下切口1cm做第一穿刺點，以直徑1.1cm套管針穿刺，插入腹腔鏡，第二、第三穿刺點分別取雙側骼前上棘內側3cm處，避開腹壁下動脈，用0.5cm套管針穿刺，插入無損傷把持鉗固定住卵巢；鏡下可見卵巢包膜增厚呈珍珠色，多數(shù)卵巢增大、表面不平，卵巢表面光滑無切跡，血管增多呈網狀，包膜下有多個卵泡向卵巢表面突出；卵巢固定后插人手術鉗連接電極，電流功率設定20～40W，垂直卵巢表面進針快速刺入卵泡，每孔燒灼2s，視卵巢體積大小燒灼10～15個孔，直徑3～5mm，術畢卵巢表面呈篩孔狀，卵泡液從小孔流出，用生理鹽水沖洗腹腔及卵巢表面，吸凈沖洗液，常規(guī)取少許卵巢組織送病理。Kovacs等[3]對耐CC的PCOS患者行卵巢電灼術，術后妊娠率及排卵率與Gn相當；PCOS病因不明，LOE不是對因治療，因此術后仍有復發(fā)的可能。有研究證實，CC抵抗的患者接受LOD后，繼續(xù)用CC治療，CC促排卵的效果可大大增加[6]。

1.2 腹腔鏡下卵巢激光打孔術(LOE)

首先應用激光進行卵巢打孔的是二氧化碳激光，其優(yōu)點是對組織作用準確，對正常組織損傷小、止血效果好及煙霧少，但目前無證據(jù)說明其臨床效果比電凝打孔好[7]。有文獻報道，LOE與激光打孔術療效相當。Muenstermann等[8]以激光打孔術和GnRHa降調節(jié)對l8例經CC、FSH刺激試驗證實為重度卵巢功能不全的PCOS患者進行6個月治療，然后FSH低劑量、逐步加量用藥3個周期促排卵，發(fā)現(xiàn)兩組治療作用相當。近來有嘗試用諧波激光刀行卵巢打孔術，有報道[9]其與傳統(tǒng)的激光打孔術作用相當。

1.3 用超聲刀進行LOD的新技術

其原理是利用超聲振動斷裂細胞內蛋白結構的氫鍵，使蛋白變性、凝固，術中不需另外止血，無需引流且無煙霧產生。術時將超聲刀能量水平調至3級，在腹腔鏡下雙側卵巢各打深2～3mm的孔，每次2～4s，每側打20～30個孔。Takeuchi等[10]對34例耐CC者分別用NYAG激光和超聲刀行LOD，兩組排卵率均為94%，2年內妊娠率分別為60%和77%，效果較好[11-12]。

2 經陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(THLOD)

經陰道后穹隆注入林格氏液或生理鹽水使盆腹腔膨脹后行LOD，使卵巢及輸卵管充分暴露，術野清晰，無需牽拉即可進行打孔操作。Fernandez等[13]對l3例CC抵抗、不排卵的PCOS患者行THL，術中采用雙極電凝針，功率1l0～130W，進針深度10mm，據(jù)卵巢的體積大小打孔10～15個，所有手術操作均在30min內完成，術后無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，6例恢復正常月經，6例妊娠，其中3例自然妊娠，其中3月妊娠率33%，6月為71%，且無1例流產。Gordts等對39例PCOS患者行THLOD，結果25例成功妊娠，6例失訪，受孕率75.76%，平均受孕周期為7.2個月[14]，認為THLOD是又一新型微創(chuàng)手術。但THL直腸損傷發(fā)生率較高，且操作技巧要求較高，而手術療效的全面評價尚待大量的臨床病例來驗證。

3 腹腔鏡下胃腸道旁路手術

此術式能明顯改善PCOS的癥狀，且能減輕體重，患者滿意度較高。Eid等[15]用腹腔鏡經胃腸道旁路對24例PCOS患者進行手術,術后1年所有患者均恢復正常月經周期,同時體重減輕56.7%，術后在未服用CC的情況下懷孕者有5例[16]。

4 微型腹腔鏡卵巢打孔術

微型腹腔鏡直徑極為細小，外徑只有1.8～3.0mm，手術可在局麻下進行，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術具有出血少、創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復快等優(yōu)勢，有較好的發(fā)展前景[17]。Pellicano等將其與傳統(tǒng)全麻下LOD的效果進行比較，其結果顯示微型腹腔鏡卵巢打孔術的住院時間明顯縮短、術后2h離院率明顯增加以及術后鎮(zhèn)痛劑使用量少；但兩者手術時間、術后l年妊娠率、排卵率以及流產率無明顯差異(P>0.05)。Marianowski等[8]對135例PCOS患者行微型腹腔鏡術，并與傳統(tǒng)腹腔鏡術比較，其結果發(fā)現(xiàn)，兩組手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后3個月內兩組激素水平變化無大差別，術后1年內妊娠率分別為20%和19.4%，排卵率分別為77.7%和72%，差異亦無顯著性(P>0.05)。國內相關報道與此一致。

綜上所述，PCOS是內分泌紊亂性疾病，對有生育要求的PCOS患者，應采取規(guī)范的綜合治療，選擇個體化治療方案，以提高受孕率并預防遠期并發(fā)癥，對不孕的患者，經系統(tǒng)的促排卵藥物治療無效后，可選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術治療，手術療效可靠、操作簡便、安全，只是術后有復發(fā)的可能，術后復發(fā)的患者再次選用促排卵藥物治療后仍有受孕機會。隨著PCOS病因及病理生理學研究的不斷深入，以創(chuàng)傷性小、安全、遠期并發(fā)癥少的人性化的微創(chuàng)治療將成為今后研究熱點。

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