王守玉 陳金

腰椎間盤突出癥是脊柱常見病、多發(fā)病之一，常見癥狀表現(xiàn)為發(fā)麻、發(fā)脹、四肢無力、疼痛等，突出椎間盤的機械壓迫以及神經(jīng)根炎癥水腫是導致腰腿癥狀的主要因素[1]。近幾年，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療迅速發(fā)展，并廣泛應用。2009年5月至2011年5月期間，我院采用CT導引下經(jīng)皮穿刺臭氧消融治療腰椎間盤突出癥，取得了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者經(jīng)CT檢查證實為腰椎間盤突出癥，經(jīng)保守治療效果不佳，其中男31例，女14例，年齡38～61(46.37±5.89)歲，病程0.5～16年。臨床癥狀：腰痛伴下肢放射痛34例，直腿抬高試驗陽性27例和腰痛伴臀部不適12例。突出類型：中央突出型28例、外側(cè)突出型12例和椎間盤局限性膨出5例。

1.2 適應證與禁忌證[2]椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)復雜多樣，目前尚沒有任何一種單一的治療方法可以治愈所有不同病程的椎間盤突出。因此，經(jīng)皮穿刺臭氧消融治療腰椎間盤突出癥應根據(jù)椎間盤的突出情況及患者本身的情況來定。臭氧椎間盤內(nèi)注射的適應證：CT或MRI確診為椎間盤突出或局限性膨出，臨床癥狀與影像診斷相符，以腰痛癥狀為主，無明顯神經(jīng)根壓迫癥狀者。臭氧椎間盤內(nèi)注射的禁忌證：突出的椎間盤嚴重鈣化，椎間隙及椎管嚴重狹窄，纖維環(huán)及后縱韌帶破裂，髓核脫入椎管，椎體滑脫者。

1.3 治療方法 采用日本東芝Aqullion 16全身螺旋CT掃描機。掃描參數(shù)：矩陣256×256，掃描時間1.0s/層，層厚1mm，層距1mm?；颊呷「┡P位，行病變腰椎間盤常規(guī)掃描，確定突出的腰椎間盤部位和形態(tài)。在CT掃描圖像上利用測量軟件，測量擬定穿刺點到人體中線的距離及擬定穿刺點到所要穿刺的腰間盤的上下距離，標定表皮穿刺點，然后測量標定點至病變腰椎間盤的距離，模擬穿刺進針深度和角度。打開激光定位燈，將掃描床移動到預穿刺層面。常規(guī)消毒鋪巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。中央型突出者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊之間進入盤內(nèi)，后外側(cè)型突出者穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關(guān)節(jié)內(nèi)緣之間進入盤內(nèi)。經(jīng)CT掃描證實穿刺針尖位于突出物及椎間盤內(nèi)，然后用一次性5ml無菌注射器自臭氧發(fā)生器抽取濃度為50μg/ml的醫(yī)用臭氧，迅速注入10ml～15ml；退針至椎間孔附近，再向旁間隙注入10ml；如果存在多個椎間盤病變，按照上述方法依次治療。退針時，用地塞米松5mg和2%利多卡因注射液1ml，注入椎間盤內(nèi)。術(shù)后臥床休息1d，常規(guī)應用抗生素和甘露醇。

1.4 療效判定依據(jù)[2]采用改良的MacNab療效評定標準：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和生活為治愈；仍有疼痛，能做輕工作為顯效；有些改善，仍有疼痛，不能工作為有效；仍有神經(jīng)根受壓癥狀，需進一步手術(shù)治療為無效。

2 結(jié)果

45例患者CT引導下椎間盤穿刺成功率為100%，術(shù)后未發(fā)生不良反應及嚴重并發(fā)癥。治療后3個月，所有患者均進行了隨訪，治愈13例、顯效22例、有效7例和無效3例。

3 討論

腰間盤是腰椎關(guān)節(jié)的組成部分，對腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用。當某種原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛，甚至大小便失禁、癱瘓時，稱為腰間盤突出癥。腰椎間盤突出的發(fā)病原因，有內(nèi)因也有外因，主要包括：椎間盤的退行性改變、長期震動(如：司機)、過度負荷(如：煤礦工人或建筑工人)、外傷、腰穿和其他因素。主要臨床表現(xiàn)：①腰部疼痛。多數(shù)患者有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，或有反復腰痛發(fā)作史。②下肢放射痛。一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是本病的主要癥狀，常在腰痛消失或減輕時出現(xiàn)。③腰部活動障礙。腰部活動在各方面均受影響，尤以后伸障礙為明顯。④脊柱側(cè)彎、主觀麻木感和患肢溫度下降等。

近年來，用臭氧治療椎間盤在歐洲已得到了廣泛應用[3]，在國內(nèi)也得到了迅速發(fā)展。臭氧作為一種強氧化劑，治療腰椎間盤突出癥可以溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核縮小、固縮，達到機械性減壓的目的[4]。同時，還具有拮抗炎癥反應的免疫因子釋放，擴張血管，改善靜脈回流，減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的；還可通過抑制前列腺素的合成、緩激肽和致痛物質(zhì)的釋放等，從而抵制免疫反應和鎮(zhèn)痛作用[5]。我們采用CT導引下經(jīng)皮穿刺臭氧消融治療腰椎間盤突出癥，總有效率為77.78%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與文獻報道[6]的有效率68%～79%相似。

治療過程中，采用CT引導，具有以下優(yōu)點：①CT圖像可以清晰了解病變部位的解剖細節(jié)，減少穿刺和注入臭氧對組織的損傷；②可以精確測量進針角度和深度，避免了X線透視穿刺的盲目性，防止穿刺針刺入腸管，導致椎間盤感染；③術(shù)中可以應用多平面重建技術(shù)等，從多方位觀察臭氧在椎間盤及周圍組織內(nèi)的彌散情況和突出物對消融的反應，發(fā)現(xiàn)椎間盤內(nèi)氣體分布或消融不理想時，可重新補充臭氧氣體；④可以測量突出物的CT值，結(jié)果可以幫助制定消融計劃；⑤術(shù)者可完全避免射線輻射，避免了X線透視穿刺的缺陷。治療過程中，常需要反復多次掃描，所以在保證圖像質(zhì)量的前提下，采用低劑量掃描，降低患者輻射劑量。

總之，CT引導下經(jīng)皮穿刺臭氧消融治療腰椎間盤突出癥，可以清晰顯示脊柱和椎管內(nèi)的解剖關(guān)系，防止了穿刺的盲目性，提高穿刺成功率，具有重要的臨床應用價值。

[1] 胡文軍,曹彭鋼,翟健坤,等.臭氧髓核消融術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥臨床應用[J].當代醫(yī)學,2011,17(5):70-72.

[2] 李林濤,索文華.CT引導下臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].包頭醫(yī)學院學報,2008,24(6):612-623.

[3] Muto M,Andreula C,Leonardi M.Treatment of herniated lumbar disc by intradical and intraformianl oxygen-ozone(O2-O3) injection[J].Neuroradiol,2004,31(6):183-189.

[4] 朱大衛(wèi),溫建生,楊曉軍.經(jīng)皮醫(yī)用臭氧盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出的應用[J].實用放射學雜志,2006,22(9):1125-1127.

[5] 鄧治強,朱亮旭,李洵,等.CT引導下經(jīng)皮穿刺臭氧消融治療頸椎間盤突出癥[J].四川醫(yī)學,2010,31(5):680-682.

[6] 陳富強,胡丹,時飛,等.臭氧聯(lián)合復方倍他米松注射治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志,2008,29(1):27-29.