趙學(xué)姝 劉麗平 葛連君

因骶尾部壓瘡、創(chuàng)傷、燙傷及惡性腫瘤導(dǎo)致的骶尾部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，常伴有骶骨壞死及外露，甚至感染，需要用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)。2005年2月～2009年12月，我院應(yīng)用臀上動脈淺支島狀肌皮瓣修復(fù)骶尾部創(chuàng)面，獲得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月～2009年12月我院應(yīng)用臀上動脈淺支島狀肌皮瓣修復(fù)骶尾部創(chuàng)面患者22例，男14例，女8例，年齡28～60歲，其中骶尾部壓瘡17例，外傷2例，燙傷2例，惡性腫瘤1例，22例中感染創(chuàng)面16例且患者長期臥床，一般狀態(tài)差，貧血，低蛋白血癥，入院后先擴(kuò)創(chuàng)換藥，并給予必要的抗感染，營養(yǎng)支持等治療，3～7天后創(chuàng)面相對新鮮后手術(shù)修復(fù)。22例均存在骨質(zhì)及筋膜外露，合并骨質(zhì)感染3例。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線中上1/3交點(diǎn)，皮瓣旋轉(zhuǎn)120°～150°，皮瓣面積最大11cm×22cm，最小4cm×5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全麻或腰麻后患者取俯臥位，受區(qū)徹底擴(kuò)創(chuàng)，咬除受累骨質(zhì)，應(yīng)用雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 以臀上動脈為軸設(shè)計皮瓣，髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線為皮瓣軸心線，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于連線中上1/3交點(diǎn)[1]，即臀上動脈出梨狀肌上緣處，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到皮瓣最遠(yuǎn)距離應(yīng)比旋轉(zhuǎn)到創(chuàng)面最遠(yuǎn)距離大2～3cm，皮瓣內(nèi)側(cè)緣與骶部創(chuàng)面相連，皮瓣遠(yuǎn)端大小與形狀在旋轉(zhuǎn)后與創(chuàng)面一致。

1.2.3 皮瓣切取轉(zhuǎn)移：按設(shè)計先做臀部外上方切口，在相當(dāng)于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子弧形連線上，注意尋找臀大肌和臀中肌間隙[2-4]，兩肌之間的疏松結(jié)締組織，鈍性分離，掀起臀大肌即能清楚見到3～4支臀上動脈淺支血管的走行于肌肉深面[5]，用手指在臀大肌深面向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)分離。臀大肌上部纖維移行于髂脛束處，與大粗隆間有滑囊相隔，容易分離，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切開后，根據(jù)血管走行情況做內(nèi)下方切口，盡量保留臀下神經(jīng)束的神經(jīng)分支，不予切斷，并將其近側(cè)游離至臀下神經(jīng)出口處。掀起肌皮瓣，小心分離臀上動脈淺支血管蒂部。術(shù)中不需要顯露臀上動脈主干，最后做內(nèi)側(cè)切口，形成以臀上動脈淺支為血管蒂的島狀皮瓣[6]，將皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)150°修復(fù)骶部創(chuàng)面，創(chuàng)面寬度小于5cm，供區(qū)創(chuàng)面可直接閉合，創(chuàng)面寬度大于5cm，用中厚皮瓣覆蓋，皮瓣下方置負(fù)壓引流管，術(shù)后俯臥位[7]。

2 結(jié)果

本組22例皮瓣均成活，經(jīng)過術(shù)后3～12個月隨訪，皮瓣外觀不顯臃腫，色澤、質(zhì)地均滿意，骶部正中軟組織增厚，有效地避免壓瘡再次形成，且耐磨擦，髖關(guān)節(jié)無功能障礙，術(shù)后1年皮瓣均獲不同程度保護(hù)性感覺。

3 討論

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置淺表，肌膜大而厚，主要營養(yǎng)血管為臀上動脈和臀下動脈，屬雙血管蒂形，臀上動脈經(jīng)梨狀肌上緣進(jìn)入臀部后即分為深淺兩支，深支與臀上神經(jīng)伴行，走行于臀中肌深面，淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出后分成數(shù)支呈扇形分布至臀大肌上半部。

由于骶部褥瘡自愈性差，患者一般狀態(tài)欠佳，大多應(yīng)用肌皮瓣或筋膜瓣覆蓋，我們選用臀上動脈淺支島狀肌皮瓣一次性修復(fù)骶部正中較大褥瘡，創(chuàng)傷小，操作簡單，基層醫(yī)院可實(shí)施，皮瓣血運(yùn)為臀上動脈淺支的多個分支，血運(yùn)可靠，成活率高，不損傷主要神經(jīng)及血管，應(yīng)用肌肉為臀大肌上半部，不影響髖關(guān)節(jié)伸展力量，皮瓣就近轉(zhuǎn)移，皮瓣顏色、質(zhì)地與受區(qū)一致，皮下組織豐富，耐摩擦，起到良好的襯墊作用，減少皮膚與深部結(jié)構(gòu)粘連，手術(shù)一次完成，不需斷蒂，病程短，患者容易接受。

根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀可設(shè)計成帶血管蒂的島狀皮瓣及雙側(cè)臀上動脈淺支島狀肌皮瓣，若面積較小可設(shè)計成帶血管蒂的島狀皮瓣，面積較大可行雙側(cè)臀上動脈淺支島狀肌皮瓣修復(fù)[8]。

本手術(shù)方法術(shù)中盡可能多的保留淺支至臀大肌上半部分支。按解剖層切切取，臀大肌與臀中肌之間為疏松結(jié)締組織，于此間隙內(nèi)易分離，不易損傷營養(yǎng)血管，小心分離臀上動脈淺支，術(shù)中不應(yīng)暴露臀上動脈主干，以免損傷，注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的臀下神經(jīng)分支，以免損傷。皮瓣旋轉(zhuǎn)角度盡量減小，旋轉(zhuǎn)時使蒂部肌肉盡可能松弛，術(shù)后皮瓣下置負(fù)壓引流避免積血形成血腫壓迫蒂部。

該皮瓣術(shù)后護(hù)理較為重要，術(shù)后制動要求較高，必須俯臥位，對心肺功能差的病人不宜施術(shù)。皮瓣皮膚感覺僅能恢復(fù)保護(hù)性感覺。

[1]韓守江,楊連根,孫邦建,等.腰骶部菱形筋膜蒂皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2005,19（10）：848-849.

[2]魏大成,李祥志.改良V—Y推進(jìn)臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡[J].中國修復(fù)雜志,2002,16（5）：336.

[3]彭昌貴,余存泰,陳景昆.島狀臀大肌肌皮瓣在修復(fù)骶尾部褥瘡的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2004,15（8）：38-39.

[4]陳燕圖,林健敏,劉偉源,等.應(yīng)用臂大肌肌皮瓣修復(fù)骶部褥瘡[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16（9）：41-43.

[5]武勇進(jìn)，劉立剛.臀大肌肌皮瓣的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志,2005,16（2）：112-114.

[6]侯春林.肌皮瓣治療臂骶部褥瘡[J].中華顯微外科雜志,1988,11（4）：196-198.

[7]海恒林,戴海華,華云飛,等.難治性褥瘡的綜合治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20（9）：909-911.

[8]宋基學(xué),李玉泉,鄭鐵輝,等.雙側(cè)旋轉(zhuǎn)筋膜蒂皮瓣修復(fù)骶尾部巨大褥瘡一例[J].中華整形外科雜志,2002,18（5）：319.