王彥隆 房瑞芹

在臨床當(dāng)中，心臟瓣膜置換術(shù)逐漸被越來越多的心臟瓣膜疾病患者所接受。合理有效的體外循環(huán)管理方法對于減少心臟瓣膜置換術(shù)患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率、降低臨床死亡率、提高患者的手術(shù)療效有著十分重要的意義[1]。我科室于2009年3月～2010年7月期間對54例心臟瓣膜疾病患者實行了瓣膜置換術(shù)，并采取了合理有效的體外循環(huán)管理方法，取得了較為理想的手術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2010年7月期間我科室54例心臟瓣膜置換術(shù)患者，男21例，女33例；年齡16～59歲，平均年齡49.7歲；心功能分級；Ⅱ級27例；Ⅲ級19例，Ⅳ級8例；54例患者當(dāng)中，43例為二尖瓣疾病，3例為主動脈瓣疾病，8例為二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣疾病。3例患者伴三尖瓣關(guān)閉不全，7例患者肝大，6例患者伴房顫。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 人工心肺機，膜式氧合器，一次性塑料體外循環(huán)管道。

1.2.2 體外循環(huán)法 ①采取中度低溫，中度血液稀釋法，以乳酸林格液聯(lián)合血定安作為預(yù)充液，預(yù)充總量為1200～2000mL[2]；右心房過大、三尖瓣關(guān)閉不全及肝大者適當(dāng)以白蛋白預(yù)充取代晶體預(yù)充。②在體外循環(huán)過程當(dāng)中，鼻咽溫度保持于28℃～32℃，灌注流量2.4～2.8L/（m2·min），HCT為0.18～0.27，阻斷心肌后以（1∶4）氧合血心肌保護液灌注主動脈根部，第一次以20mL/kg為灌注標準，半小時后行第二次灌注，劑量為原劑量1/2[3]；心臟相對較大者第一次灌注量要充分，確保心臟徹底停跳；主動脈瓣關(guān)閉不全患者可于雙側(cè)冠狀動脈入口處行灌注。③在手術(shù)過程當(dāng)中，要最大限度減少主動脈阻斷所需時間，置換術(shù)完成而鼻咽溫度未恢復(fù)至35℃患者，可以將主動脈開放，使溫度自然恢復(fù)、心臟自然復(fù)跳。升主動脈開放前加利多卡因100mg，心臟復(fù)跳后加氯化鈣1～2g[4]。④在體外循環(huán)過程當(dāng)中，監(jiān)測患者基礎(chǔ)生命體征、心電圖、中心靜脈血壓、尿量等相關(guān)情況，依照患者的電解質(zhì)檢測情況合理補充血清鈉、鉀、鎂離子。⑤嚴重性心臟瓣膜疾病患者，可以合理增加輔助時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS8.1對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 54例心臟瓣膜置換術(shù)患者心臟復(fù)跳方式

在54例心臟瓣膜置換術(shù)患者當(dāng)中，有39例患者心臟自動復(fù)跳，約為72.22%；15例患者心臟通過電擊除顫而復(fù)跳，約為27.78%。

2.2 54例心臟瓣膜置換術(shù)患者體外循環(huán)、主動脈阻斷時間分析

54例心臟瓣膜置換術(shù)患者體外循環(huán)時間為77～279 min，平均120 min；主動脈阻斷時間46～189 min，平均65 min。

2.3 血鉀、尿量等相關(guān)情況

54例心臟瓣膜置換術(shù)患者在轉(zhuǎn)流過程中血鉀保持在4.5mmol/L，尿量為550～2350mL，平均尿量為850mL。54例心臟瓣膜置換術(shù)患者均成功實施手術(shù)，無一死亡病例，手術(shù)后患者癥狀均得到了不同程度的改善。

3 討論

在臨床當(dāng)中，心臟瓣膜疾病患者往往存在心室擴大，心臟收縮功能下降，其中伴三尖瓣關(guān)閉不全患者較多存在肝大等臨床相關(guān)癥狀，患者呼吸功能有所下降，為瓣膜置換術(shù)帶來了一定的困難，因而有效的體外循環(huán)管理措施對于手術(shù)順利實施有著十分重要的意義[5]。

3.1 膜式氧合器的應(yīng)用

膜式氧合器有著良好的氣體交換功能，由于血、氣無直接性融合，因而可以較好地防止引發(fā)氣體栓子，降低對紅細胞的損傷程度，減少體外循環(huán)過程中肺臟的相關(guān)癥狀，有著良好的手術(shù)應(yīng)用效果。

3.2 合理保護心肌

以1∶4氧合血心肌保護液灌注主動脈根部，可以供給心肌充分的能量物質(zhì)，促進心臟自動復(fù)跳。在本文所研究的54例心臟瓣膜置換術(shù)患者當(dāng)中，有39例患者心臟自動復(fù)跳，約為72.22%；15例患者心臟通過電擊除顫而復(fù)跳，約為27.78%。由此可以看出，大部分患者為心臟自動復(fù)跳，手術(shù)效果較為理想。心臟相對較大者第一次灌注量要充分，防止由于室顫而導(dǎo)致能量的過度損耗。主動脈瓣關(guān)閉不全者可行切開灌注，合理增加灌注量，使心室完全灌注，加強對于心肌的保護。

鼻咽溫度未恢復(fù)至35℃患者，也要及早開放冠狀動脈。依據(jù)臨床相關(guān)資料調(diào)查研究結(jié)果顯示[6]，冠狀動脈阻斷時間較長者對心肌所造成的損傷也相對較大，因而要及時開放主動脈。本文54例心臟瓣膜置換術(shù)患者體外循環(huán)時間為77～279min，平均120min；主動脈阻斷時間46～189min，平均65min。體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間控制相對較為合理。

在手術(shù)過程當(dāng)中要對左心室進行有效的減壓，以此提高對于心肌的保護效果。降低左心室壓力，可以有效減少心肌能量的損耗、增強心肌血供。在進行灌注時，要合理控制患者血壓，避免患者血壓出現(xiàn)過度降低情況。尤其對于存在相關(guān)器官淤血情況者，由于靜脈管的引流相對比較多，因而血壓過低的幾率相對較大，并可進一步引發(fā)灌注不充分，導(dǎo)致心肌缺血。

3.3 及時處理血液相關(guān)癥狀

肝大、淤血等不良情況患者往往伴有貧血，血中蛋白含量降低，在手術(shù)過程當(dāng)中，可以預(yù)充白蛋白，并進行超濾。由于較長時間的淤血癥狀，患者往往存在凝血功能的異常，因而在手術(shù)中要盡量避免對血細胞的損傷，合理應(yīng)用抑肽酶等藥物，提高血小板凝血功能，降低患者的出血量。

3.4 保持肝臟功能

部分心臟瓣膜疾病患者由于較長時間的淤血而存在一定的肝臟功能損傷，因而在手術(shù)過程當(dāng)中要保持充分的灌注壓力，使得肝臟血流充足，有效保護肝臟功能[7]；中度低溫可以減緩肝臟代謝，降低耗氧量，維護肝功能。

3.5 維持電解質(zhì)平衡

在心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)過程當(dāng)中，要及時有效地糾正電解質(zhì)紊亂，維持電解質(zhì)平衡?；颊咴谑中g(shù)之前應(yīng)用利尿劑往往能夠?qū)е卵浗档?，從而進一步引發(fā)心律失常[8]，因而要依照患者的尿量及電解質(zhì)檢測情況合理補充血清鈉、鉀、鎂離子。本文54例心臟瓣膜置換術(shù)患者在轉(zhuǎn)流過程中血鉀保持在4.5mmol/L，尿量為550～2350mL，平均尿量為850mL。54例心臟瓣膜置換術(shù)患者均成功實施手術(shù)，無一死亡病例，手術(shù)后患者癥狀均得到了不同程度的改善。由此可以看出，及時糾正電解質(zhì)紊亂、維持電解質(zhì)平衡，對于提高手術(shù)治療效果有著十分重要的臨床意義。

本文對54例心臟瓣膜疾病患者瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理方法進行了相關(guān)探討，并通過對患者的手術(shù)治療效果進行分析總結(jié)得出，在體外循環(huán)過程當(dāng)中，選取膜式氧合器，能夠較好的確保充分的轉(zhuǎn)流時間，1∶4氧合血心肌保護液灌注可有效促使心臟自動復(fù)跳，同時在心臟瓣膜置換術(shù)過程中結(jié)合多種輔助方法，能夠有效保護患者的重要器官功能、提高心臟瓣膜置換術(shù)成功率、改善患者的預(yù)后生活質(zhì)量，值得臨床借鑒應(yīng)用。

[1]楊婷，陳鑫，肖立瓊，等.超濾在心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（9）：119-121.

[2]胡雁東，梁晉彬，彩晉華，等.心臟瓣膜置換手術(shù)應(yīng)用門冬氨酸鉀鎂極化液對心臟復(fù)跳的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（6）：656-657.

[3]張振，陳斌.重癥心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(4)：83-84.

[4]張濤，李佳春，王加利，等.負平衡超濾在心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志，2008，6(3)：129-131.

[5]曾凡本，雷毅，王新，等.芬太尼延遲性預(yù)處理對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)的心肌保護作用[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（1）：45-49.

[6]張小平，張順業(yè)，王學(xué)寧，等.溫血間斷灌注在心臟瓣膜置換術(shù)中的心肌保護作用的探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(10)：1158-1160.

[7]張忠杰，李毅力.超濾在體外循環(huán)心臟瓣膜直視術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2009，9（10）：1010-1011.

[8]黃志勇，姬尚義，王毅，等.心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用1,6-二磷酸果糖的心肌保護作用研究[J].中國體外循環(huán)雜志，2009，7(4)：196-199.