張強(qiáng)斌 羅琳榮

隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)和完善及腹腔鏡技術(shù)的日益提高，腹腔鏡應(yīng)用日益廣泛。因其具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔干擾小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、高?；颊吣苣褪艿葍?yōu)點(diǎn)，成為治療外科疾病的常用術(shù)式，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著我國(guó)綜合國(guó)力的增強(qiáng)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入正在逐步加大，特別是藏族地區(qū)基層醫(yī)院不只是經(jīng)濟(jì)上的投入，而且在技術(shù)力量的的支持上也愈加重視。包括內(nèi)地三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期派駐中高級(jí)職稱專業(yè)人員到藏區(qū)基層醫(yī)院技術(shù)支持，培養(yǎng)人才，開展腹腔鏡手術(shù)等新項(xiàng)目、新技術(shù)?，F(xiàn)對(duì)阿壩州金川縣人民醫(yī)院2008年3月～2011年4月開展的279例腹腔鏡手術(shù)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組279例中，男106例（38.0%），女173例（62.0%），年齡19～75歲，平均48歲。急性期31例（11.1%），亞急性期57例（20.4%），慢性反復(fù)發(fā)作191例（68.5%）。有下腹部手術(shù)史者22例（7.9%）。合并高血壓、糖尿病、慢性乙型肝炎等內(nèi)科疾患者25例（9.0%）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 復(fù)查彩超，化驗(yàn)血尿常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能，拍胸片，做心電圖等輔助檢查。對(duì)影響麻醉和手術(shù)安全的合并癥進(jìn)行必要的治療或控制。術(shù)前合理預(yù)防性使用抗生素。重視術(shù)前與患者及家屬的溝通談話，介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性、設(shè)備的先進(jìn)性及成功的病例，以消除患者緊張、焦慮的心理，使其積極配合手術(shù)。同時(shí)解釋清楚手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的可能性問(wèn)題。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻，為防止胃脹氣，可放置胃管或在氣管插管時(shí)按壓患者上腹部胃投影區(qū)。采用4孔法，在臍下或臍上做第一孔，造CO2氣腹后插入10mm Trocar，氣腹壓力設(shè)定在10～12mmHg范圍內(nèi)。在劍突下插入10mmTrocar，在右鎖骨中線和腋前線肋緣下處分別插入5mm Trocar，由3人密切配合操作完成手術(shù)。采用順行或順逆結(jié)合法切除膽囊，膽囊床電凝止血，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

2 結(jié)果

本組265例順利完成LC手術(shù)，成功率為95.0%，10例（3.6%）因萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊、膽囊結(jié)石頸部嵌頓、膽囊三角粘連嚴(yán)重等情況中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后4例（1.4%）并發(fā)膽漏，其中2例因膽囊管鈦夾脫落及副肝管未夾閉漏膽量大而行二次手術(shù)治療。另2例（0.7%）考慮為膽囊管的迷走膽管，漏膽量小且術(shù)中放置有引流管，經(jīng)治療后逐漸停止漏膽。在開展初期有2例（0.7%）因萎縮性結(jié)石性膽囊炎，肝總管與膽囊管、膽囊頸部粘連致密，術(shù)中誤將肝總管當(dāng)作膽囊管而被鉗夾切斷[2]。術(shù)后發(fā)現(xiàn)后及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行膽腸吻合術(shù)，沒(méi)有嚴(yán)重后遺癥發(fā)生。

3 討論

近年隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展,在藏區(qū)基層縣級(jí)醫(yī)院也逐漸開始普及。但在開展腹腔鏡手術(shù)的初期應(yīng)高度重視、嚴(yán)格人員培訓(xùn)，掌握手術(shù)適應(yīng)證。參加腹腔鏡手術(shù)組人員必須具備高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，既各司其責(zé)又密切配合，嚴(yán)格操作規(guī)程，正確掌握中轉(zhuǎn)開腹的指征[3]，這樣才能保證手術(shù)的成功及避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 腹腔鏡外科醫(yī)師必須在做腹腔鏡手術(shù)前參加嚴(yán)格的腹腔鏡外科技術(shù)培訓(xùn)。對(duì)初學(xué)者先通過(guò)模擬教學(xué)或動(dòng)物試驗(yàn)反復(fù)的實(shí)踐掌握腹腔鏡技術(shù)后，再由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師傳、幫、帶及監(jiān)督指導(dǎo)，使初學(xué)者逐步適應(yīng)和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關(guān)系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，并成立專門的手術(shù)小組，訓(xùn)練配合并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，要獨(dú)立開展手術(shù)必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下至少做15例腹腔鏡手術(shù)后才能獨(dú)立操作[4]。

3.2 術(shù)前要根據(jù)病史、體檢及B超結(jié)果估計(jì)膽囊是否有粘連。如果有腹部手術(shù)史，還應(yīng)在B超下測(cè)定臍周腸管的活動(dòng)度，活動(dòng)度大于3cm表明粘連不明顯，才能有效地避免穿刺損傷。各種腹腔鏡相關(guān)儀器設(shè)備在手術(shù)過(guò)程中要始終保持工作正常，要求圖像清晰，氣腹恰到好處，電凝電切功率合適，電鉤電凝桿絕緣性能良好。麻醉師在安全的前提下力求最佳效果，也是LC順利進(jìn)行的必要條件。

3.3 術(shù)中應(yīng)先探查膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，觀察是否有變異，是否存在脂肪過(guò)度堆積，Hartmann袋是否有結(jié)石嵌頓，Hartmann袋及膽囊管是否迂曲過(guò)長(zhǎng)等。解剖膽囊三角是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵，是關(guān)系到手術(shù)成敗及是否中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的主要原因之一，也是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的重要原因。其關(guān)鍵步驟是處理好膽囊管和膽囊動(dòng)脈。應(yīng)先離斷膽囊動(dòng)脈后離斷膽囊管，因膽囊動(dòng)脈相對(duì)于膽囊管較短。以防止?fàn)坷懩夜軙r(shí)扯斷膽囊動(dòng)脈，也利于辨認(rèn)肝總管、膽囊管、膽總管的三管關(guān)系防止發(fā)生肝外膽管損傷。手術(shù)操作應(yīng)圍繞膽囊壺腹部位解剖分離，膽囊壺腹是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要解剖標(biāo)記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細(xì)的膽囊管，并不一定要求為證實(shí)膽囊管與膽總管的連接而過(guò)多地向肝外膽管方向解剖以免造成膽管損傷。防止膽囊動(dòng)脈誤傷出血的關(guān)鍵也是仔細(xì)解剖膽囊三角，在處理膽囊三角時(shí)遇到條索狀組織，均應(yīng)想到膽囊動(dòng)脈存在的可能，應(yīng)上鈦夾處理。膽囊三角出血，哪怕是膽囊動(dòng)脈以外的小血管出血都切忌盲目電灼止血，而應(yīng)在吸引積血或沖洗術(shù)野后鉗夾出血血管斷端，并注意避開肝外膽管及肝外血管等。疑難病例可采用逆行或是順逆相結(jié)合的方法。若膽囊積液腫大，使膽囊三角顯露困難，則先行膽囊穿刺減壓吸凈膽汁，自膽囊底部開始剝離，完成對(duì)膽囊的切除。遇到結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，術(shù)中盡可能將結(jié)石推入膽囊，或?qū)⒛懩覊馗骨虚_取出結(jié)石。必要時(shí)可保留部分膽囊壁，行膽囊大部切除術(shù)，但需要電凝破壞膽囊粘膜。

3.4 LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素同開腹膽囊切除術(shù)一樣，術(shù)中麻醉、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人素質(zhì)、膽道系統(tǒng)解剖異常、膽囊病理變化、術(shù)中出血及鄰近臟器病變都可能導(dǎo)致膽管的損傷。要預(yù)防及避免膽管損傷的發(fā)生就必須做到嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；參加手術(shù)的醫(yī)生組有良好的配合且術(shù)者必須具有豐富的開腹膽道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，能正確處理膽道術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥；術(shù)中解剖時(shí)正確識(shí)別膽囊壺腹部與膽囊管，正確掌握“三管一壺腹”的關(guān)系；適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹是對(duì)LC手術(shù)的完善和補(bǔ)充，是預(yù)防并發(fā)癥的最好措施。術(shù)者首先要認(rèn)識(shí)到LC有一定的局限性，它不能完成所有的膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹是為了患者更安全而采取的不同的技術(shù)手段，并不是手術(shù)的失敗。在手術(shù)初期適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開腹的指針，尤其是術(shù)者自覺(jué)困難而且預(yù)計(jì)有膽管損傷可能的情況下就應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹[5]；腹腔引流是LC預(yù)防和治療并發(fā)癥的主要措施之一，對(duì)膽囊三角粘連，解剖不清者應(yīng)盡量放置，對(duì)膽囊萎縮，急性炎癥、嚴(yán)重粘連、膽石癥急性發(fā)作期、化膿性膽囊炎或破裂者應(yīng)放置[6]。術(shù)后觀察和處理則是保證LC成功的重要環(huán)節(jié)，患者清醒后取半臥位，早下床活動(dòng)，特別是放置引流管的患者，對(duì)防止膈下積液及腹腔感染尤其重要。

[1]胡三元,亓玉忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:13.

[2]鄧紹慶.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽道損傷并發(fā)癥[J].內(nèi)鏡外科雜志,1994：407.

[3]王在鋒,張強(qiáng),李凝峰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因與對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（12）:59-61.

[4]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002：157-158.

[5]查力斌,田新順,吳顏軍,等.高齡高危高難度腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的原因分析及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(2):151-153.

[6]張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(2):112.