張進(jìn)強(qiáng) 李肇興 付勇先 馮濤聚

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillarv tumor of the pancreas，SPTP)是一種少見的、具有低度惡性潛能的胰腺腫瘤[1-2]。Frantz等1959年首次報(bào)道以來，隨著病理組織學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入，國內(nèi)外報(bào)道有增加趨勢(shì)，而且術(shù)前確診的病例不斷增多。本文回顧性分析了南陽市張仲景國醫(yī)院和筆者進(jìn)修期間（第二軍醫(yī)大附屬長海醫(yī)院）收集的病例（2001年至今18例經(jīng)病理證實(shí)的SPTP），并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)照分析其CT與病理表現(xiàn)，以進(jìn)一步提高該病的術(shù)前診斷水平，分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者女16例，男2例。年齡10～45歲，平均25歲。主要癥狀：上腹部腫塊10例，腹痛7例，上腹部隱痛、不適15例，體重下降、腹瀉5例，惡心、嘔吐3例，黃疸3例，發(fā)熱1例。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖在正常范圍，腫瘤標(biāo)記物均為陰性。

1.2 設(shè)備與方法

18例均行CT平掃和增強(qiáng)掃描，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。采用Siemens多排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)為：120kV、220mA，層厚5mm，經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑(300mgI/m1)90～100ml，注射速率3～4ml/s，注射造影劑后24s和60～70s，分別行動(dòng)脈期、門靜脈期，部分病例延遲掃描。CT圖片由2位資深影像診斷醫(yī)生共同重新閱片分析，總結(jié)其特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 病變部位、大小及形態(tài)

16例為單發(fā)的圓形、類圓形病變，分葉狀2例，其中胰頭部8例，胰頸2例，胰尾7例，胰周1例；16例腫瘤最大徑為5～12.5cm，2例最大徑分別為2.1cm，3.0cm。

2.1.2 病變密度及強(qiáng)化方式

18例均為囊實(shí)性混雜密度，其中6例以實(shí)性成分為主，4例以囊性成分為主，8例囊實(shí)性成分基本相當(dāng)，位于周邊的實(shí)性成分增強(qiáng)后動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸增加；囊性部分始終無強(qiáng)化；8例出現(xiàn)鈣化，其中2例腫瘤邊緣鈣化，另6例病灶內(nèi)點(diǎn)片狀鈣化。

2.1.3 病變有無包膜及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系

18例中10例包膜完整，與胰腺實(shí)質(zhì)分界清楚，6例包膜不完整，局部與鄰近組織分界不清，2例無明確包膜顯示，與周圍組織分界不清，該2例病灶較大（最大徑分別為10.0cm,12.5cm）,呈浸潤生長，包繞鄰血管；包膜平掃呈等或稍低密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯。有1例位于胰頭的較大病變伴有膽總管及胰管擴(kuò)張。

2.2 病理學(xué)所見

2.2.1 大體病理

瘤體最大徑2.1cm×12.5cm,平均8.1cm,其中有10例包膜完整，6例包膜不完整，2例無包膜，呈圓形、類圓形，分葉狀，質(zhì)硬，切面呈囊實(shí)性，囊性區(qū)呈多房狀,內(nèi)見暗紅色絮狀壞死物及粘稠液體；實(shí)性區(qū)呈灰白，質(zhì)軟。

2.2.2 鏡下所見

18例SPTP組織學(xué)表現(xiàn)相似, 腫瘤以實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)及乳頭狀突起為特征，假乳頭區(qū)見數(shù)層腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心形成的特征性假乳頭狀結(jié)構(gòu)；囊性區(qū)常見出血、壞死和粘液性變；實(shí)性區(qū)瘤細(xì)胞排列成片狀、巢狀。

3 討論

SPTP是一種較少見的胰腺非內(nèi)分泌源性腫瘤，最早由Frantz在1959年描述。近10年來隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)加深,發(fā)病率逐漸升高[3]。該病好發(fā)于青少年女性，有低度惡性傾向，可能起源于胰腺多潛能干細(xì)胞，有獨(dú)特的臨床病理表現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤可手術(shù)完整切除，患者預(yù)后良好[4]，發(fā)好于胰頭或胰尾。該組18例只有2例為男性，年齡10～45歲，平均年齡25歲；胰頭部8例，胰頸2例，胰尾7例，胰周1例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。臨床表現(xiàn)無明顯特征性，發(fā)現(xiàn)時(shí)病變一般較大，本組病例只有兩例最大徑小于5cm，并且這兩例均為正常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。其CT平掃表現(xiàn)為胰腺較大囊實(shí)性腫塊，可有鈣化，增強(qiáng)后實(shí)性部分動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，稍高于動(dòng)脈期，但低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，腫瘤囊壁均有強(qiáng)化，囊性成分始終無增強(qiáng)[5]。本組囊性結(jié)構(gòu)為主4例，囊實(shí)結(jié)構(gòu)比例相當(dāng)8例，實(shí)性結(jié)構(gòu)為主6例，CT表現(xiàn)有一定的特征性。本組有1例囊、實(shí)性成分近似的SPTP，誤診為胃間質(zhì)瘤，該病例誤診主要原因是病灶位于胰周，沒有考慮到該病。與病理對(duì)照分析，CT所見囊性區(qū)為粘液變性、陳舊性出血或伴有大片狀壞死。腫瘤實(shí)質(zhì)性部分鏡下觀察腫瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀或散在分布，假乳頭區(qū)瘤細(xì)胞圍繞血管周圍生長，以纖細(xì)的纖維血管為軸心形成假乳頭，假乳頭結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)狀，之間形成血竇[6]，此為漸進(jìn)性和延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。CT所示腫瘤包膜情況與病理所見基本相對(duì)應(yīng)，而包膜完整性對(duì)術(shù)前判斷腫瘤是否突破包膜向周圍侵犯的一個(gè)重要表現(xiàn)，對(duì)術(shù)前制定手術(shù)方案與預(yù)后判斷有重要指導(dǎo)作用。SPTP以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主時(shí)需與胰腺癌相鑒別，但胰腺癌好發(fā)于老年人，無包膜，邊界不清，乏血供，強(qiáng)化不明顯，常伴膽管及胰管擴(kuò)張。以囊性結(jié)構(gòu)為主的SPTP，需與囊腺瘤或癌鑒別，后者以中老年女性好發(fā)，增強(qiáng)后一般不會(huì)出現(xiàn)漸近性和延遲性強(qiáng)化。當(dāng)SPTP明顯以囊性成分為主時(shí)與假性囊腫內(nèi)有出血、感染、壞死組織時(shí)鑒別困難，但后者常有胰腺炎或外傷史，囊壁薄，囊內(nèi)極少有間隔和壁結(jié)節(jié)。

總之，如果在年輕女性的胰腺部位發(fā)現(xiàn)較大的囊實(shí)性腫塊，首先要考慮到SPTP。其CT表現(xiàn)有一定的特征性，腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊性變與包膜完整與否的CT顯示與病理所見有較好的相關(guān)性，術(shù)前可以定性診斷，并能很好的指導(dǎo)臨床。

[1]Mancini GJ,Dudrick PS,Grindstaff AD,et al.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:two cases in male patients[J].Am Surg,2004,70(1):29-31.

[2]Choi JY,Km MJ,Kim JH,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:typical and atypical manifestation[J].AJR,2006,187(2):178-186.

[3]陳舍黃.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷和治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版) 2008(142):64-65.

[4]張業(yè)偉，嚴(yán)棟梁，孫磊，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].中華腫瘤雜志，2010，32（6）：444-447.

[5]徐青，張偉，王聰，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的螺旋CT診斷與鑒別診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（3）：380-383.

[6]繆飛，展穎，王曉穎，等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（5）：417-421.