劉福平

近幾年來，隨著生活水平的不斷提高，糖尿病發(fā)病率不斷上升，老年糖尿病患者在治療過程中并發(fā)藥源性低血糖癥亦隨之增多。低血糖癥是血液中葡萄糖濃度過低使腦組織能量缺乏以及肌體代償性調(diào)節(jié)反應(yīng)所引起的癥狀群，它是一種較少見的糖代謝紊亂[1]。由于老年人缺乏交感神經(jīng)興奮易產(chǎn)生無癥狀性低血糖癥，且癥狀不典型，對臨床診斷造成困難，若救治不及時(shí)，往往會造成腦神經(jīng)功能障礙等后遺癥或者患者死亡。因此筆者收集了2009年1月～2011年2月在我院內(nèi)分泌科治療的老年糖尿病并低血糖癥30例臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者中，男性18例，女性12例，年齡58～79歲，平均67歲。所有病例均按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診，均為2型糖尿病。排除了1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病及其他原因所致的糖尿病。病程10個(gè)月～12年。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L(50mg/dl)；(2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及交感神經(jīng)興奮癥狀；(3)用葡萄糖治療后癥狀立即緩解。其中合并有糖尿病腎病11例，合并有高血壓、冠心病6例，合并糖尿病神經(jīng)病變4例，高脂血癥4例，陳舊性腦梗死2例，肺部感染3例。30例患者中應(yīng)用胰島素4例，應(yīng)用口服降糖藥服優(yōu)降糖8例，格列齊特11例，消渴丸5例，格列吡嗪3例，合用二甲雙胍者3例。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷 老年糖尿病低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣而不典型，本組出現(xiàn)血壓心律失常和頭暈癥狀各4例；偏癱、偏癱伴意識障礙各2例，頭顱CT掃描未見明顯梗死灶；發(fā)生肌肉抽搐者3例，煩躁不安6例；出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、四肢顫抖等4例；出現(xiàn)全身不適、惡心、口唇麻木等非特異癥狀1例。無明顯出汗、心悸、面色蒼白、手顫、腿軟、周身乏力等交感神經(jīng)興奮癥狀4例。進(jìn)入醫(yī)院急查血糖，血糖0.8～2.5mmol/L。所有患者均行頭顱CT或核磁檢查，均排除腦部病灶。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》可以診斷為低血糖癥。

1.3 方法 經(jīng)診斷為低血糖癥后，所有患者入院后均立即紿予50%葡萄糖注射液60～l00m1靜脈推注，隨后用10%葡萄糖注射液靜脈滴注，每小時(shí)測一次血糖，維持血糖濃度在6.8～11.1mmol/L，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑，吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。對于休克、昏迷患者加用氫化可的松150mg靜脈滴注，有助于緩解應(yīng)激狀態(tài)，72h之內(nèi)仍須密切監(jiān)測血糖濃度。密切觀察病情變化。

2 結(jié)果

所有30例患者均經(jīng)過緊急治療后在8h內(nèi)血糖恢復(fù)至正常，病情明顯好轉(zhuǎn)，癥狀、體征隨即消失。無一例誤診和發(fā)生死亡。

3 討論

3.1 低血糖癥是多種原因引起的血糖濃度過低綜合征 臨床上表現(xiàn)一系列交感神經(jīng)興奮及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥候群，一般血漿葡萄糖濃度在3.0mmol/L以下[3]。低血糖的危險(xiǎn)性有時(shí)甚至高于高血糖，因?yàn)槟X部的主要能量來源是血糖，而大腦的耗糖量占全身耗糖量的1/4，腦組織在血糖供應(yīng)不足時(shí)主要由大腦本身和肝糖原的分解來維持代謝，而腦組織本身所儲備的糖原很有限，因此，一旦出現(xiàn)低血糖，未能及時(shí)補(bǔ)給的時(shí)候，則可引起大腦神經(jīng)組織的損傷。低血糖可造成嗜睡、意識模糊、幻覺、煩躁等嚴(yán)重的不適，甚至可以發(fā)生低血糖昏迷和不可逆的腦損傷，還可以誘發(fā)腦卒中和反跳性高血糖。

3.2 老年糖尿病低血糖的誘發(fā)因素 誘發(fā)低血糖的因素很多，主要包括：①對糖尿病的基本認(rèn)識不夠，缺乏應(yīng)對糖尿病的基本知識，部分患者誤認(rèn)為既然得了糖尿病就不會發(fā)生低血糖；②部分患者的依從性差，不能堅(jiān)持科學(xué)正確規(guī)律地血糖監(jiān)測；③部分老年患者多長期臥床，攝食量不足，但降糖藥卻沒有相應(yīng)減量，或者部分患者飲食不夠，卻一天的活動量太大，未能及時(shí)補(bǔ)充能量和減少糖尿病的藥物劑量；④部分患者由于一開始用藥前就未能測量血糖濃度和指導(dǎo)藥物使用量，出現(xiàn)超量誤服的情況；⑤老年糖尿病患者生理功能減退，腎小球?yàn)V過率以每年1%的比例下降，肝糖原異生功能降低，尤其對于并發(fā)有肝、腎功能不全者，胰島素和磺酰脲類藥物的代謝和清除明顯受到影響，易誘發(fā)糖尿病藥物性低血糖。⑥老年糖尿病一般病程較長，常伴有糖尿病神經(jīng)功能病變，交感神經(jīng)中樞功能低下，發(fā)生低血糖時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性不能很好地被興奮，易出現(xiàn)無感知的低血糖癥狀。⑦在使用降糖藥的同時(shí)服用含有降血糖成分的中藥，如消渴丸等。本組30例患者中應(yīng)用胰島素4例，應(yīng)用口服降糖藥合并服用消渴丸5例，合用二甲雙胍者3例，因此引用此類藥時(shí)，一定要遵醫(yī)囑并注意檢測血糖。

3.3 老年糖尿病低血糖的特點(diǎn) ①老年人發(fā)生低血糖時(shí)，由于交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯或缺乏，早期不易被發(fā)現(xiàn)。本組患者發(fā)病時(shí)癥狀和體征均不典型：出現(xiàn)血壓心律失常和頭暈癥狀各4例；其中偏癱、偏癱伴意識障礙各2例；發(fā)生肌肉抽搐者3例，煩躁不安6例；出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、四肢顫抖等4例；出現(xiàn)全身不適、惡心、口唇麻木等非特異癥狀1例。無明顯出汗、心悸、面色蒼白、手顫、腿軟、周身乏力等交感神經(jīng)興奮癥狀4例；②老年糖尿病患者多并發(fā)腦血管病變，腦局部血流量低，對低血糖更敏感，而且老年人激素調(diào)節(jié)功能差，血糖降低時(shí)不能及時(shí)分泌升血糖激素，以致發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)使大腦神經(jīng)細(xì)胞活動受到抑制，嚴(yán)重者可引起腦水腫，甚至死亡[4]。本組患者因救治及時(shí)，無一例發(fā)生死亡；③老年糖尿病患者低血糖癥臨床表現(xiàn)多樣，常常發(fā)生一些極不典型臨床癥狀，很容易造成誤診。但是，通過檢測血糖，無一例發(fā)生誤診情況；④老年人糖尿病并發(fā)低血糖的誘發(fā)病癥較多，常常因突發(fā)低血糖暈厥跌倒，造成老年性骨折，窒息，或其他外部損傷。

3.4 老年糖尿病低血糖的防治方法 ①加強(qiáng)糖尿病患者的疾病宣教工作，加強(qiáng)糖尿病患者及其家屬的教育工作，讓老年患者知道糖尿病也有并發(fā)低血糖癥的可能性，使患者認(rèn)識到低血糖癥的危害，積極配合治療，根據(jù)體力活動情況，定時(shí)定量準(zhǔn)確用藥，規(guī)律地監(jiān)測血糖，病情有所變化應(yīng)立即到醫(yī)院就診。②適當(dāng)放寬老年人血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)盲目強(qiáng)調(diào)血糖控制達(dá)優(yōu)，以空腹血糖不超過8.0mmol／L，餐后血糖不超過11.1mmol／L，糖化血紅蛋白不超過正常上限1%為宜[5]。③合理用藥，遵醫(yī)囑正確使用各種降糖藥物以及其他同服藥物。老年患者宜使用半衰期短的，而且對肝、腎功能影響小的短效或者中效藥物；根據(jù)病情輕重、合并癥的不同，需要搭配用藥時(shí)注意不同藥物直接的協(xié)同作用或反作用，劑量需要調(diào)整時(shí)，劑量要從小劑量開始，緩慢改變；④養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣以及養(yǎng)成規(guī)律鍛煉的習(xí)慣，飲食不當(dāng)或運(yùn)動量增加可促使藥物性低血糖癥的發(fā)生[6]，要掌握好用藥與進(jìn)食的間隔時(shí)間，不要隨意延長進(jìn)食時(shí)間，胰島素皮下注射10min可發(fā)生左右，故注射后要及時(shí)進(jìn)食[7]。⑤一旦確診為低血糖應(yīng)及早就地處理，可先用50%葡萄糖注射液推注，先緩解病情，待病情穩(wěn)定后再行送醫(yī)院做進(jìn)一步的處理。

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