張金桃 孫金娥 夏輝 劉春紅 李一良 魏建平

目前鼻咽癌是以放射治療為主要治療手段，急性放射性皮炎是腫瘤放射治療最常見(jiàn)的反應(yīng)之一，發(fā)生率高[1]，隨著照射劑量的增加，其反應(yīng)越重[2]。2010年1月～2011年9月，我科針對(duì)18例鼻咽癌急性Ⅳ度放射性皮炎難愈合的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)采用改良外科換藥聯(lián)合金因肽治療急性Ⅳ度放射性皮炎收到良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科于2010年1月～2011年9月共收治首診鼻咽癌并接受放射治療患者386例，有18例患者出現(xiàn)重度放射性皮炎，男性14例，女性4例，年齡32～76歲，并行同步放化療。11例患者在放療量為62～66Gy時(shí)出現(xiàn)，未停放療；7例在放療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)?；颊呔髟V創(chuàng)面疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，無(wú)發(fā)熱，其中3例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)臨床癥狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果診斷為感染創(chuàng)面。22例患者中伴有糖尿病5例，伴有高血壓4例。

2 評(píng)估

根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判[3]，18例患者臨床診斷為4級(jí)放射性皮炎，頸部雙側(cè)均有創(chuàng)面，最大創(chuàng)面為10cm×13cm，最小創(chuàng)面為5cm×7cm。每天換藥前，用“數(shù)字化疼痛強(qiáng)度計(jì)分表”給患者評(píng)估疼痛程度，根據(jù)患者的疼痛程度和夜間睡眠欠佳者，遵醫(yī)囑給予止痛藥口服和睡前給予助眠藥。

3 換藥方法

3.1 去除痂皮

首先是局部清洗消毒，所有患者均用滅菌生理鹽水紗布濕敷10min，以軟化痂皮，去除壞死脫落的表皮膿痂。用3%的雙氧水棉球，將藥液均勻地涂在創(chuàng)面上約3～5min，使壞死組織徹底氧化并清除。

3.2 清潔創(chuàng)面

用滅菌生理鹽水棉球反復(fù)蘸洗，直至將創(chuàng)面上的雙氧水徹底清洗干凈后，用無(wú)菌干燥紗布吸凈水分。

3.3 抗菌消炎

用0.2%呋喃西林滅菌溶液紗布濕敷約15min后，取下紗布待干，或用流量為5～6ml/min的氧氣吹干。

3.4 促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和愈合

0.5 h后將金因肽噴劑(重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液1，每瓶5ml，2000iu/ml，深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司生產(chǎn))均勻噴灑創(chuàng)面，每日噴藥3次。

3.5 注意事項(xiàng)

①?lài)?yán)格按換藥流程進(jìn)行，做到徹底清創(chuàng)，遵守?zé)o菌操作原則。②采用暴露療法，讓創(chuàng)面充分暴露，不包扎創(chuàng)面。③做好健康宣教，囑病人勿用肥皂擦洗放射野皮膚，勿用手搔抓患處；有滲出液的創(chuàng)面忌用不潔凈的布、紙等覆蓋，以免感染創(chuàng)面；睡覺(jué)時(shí)避免創(chuàng)面受壓。④有痂皮者不可強(qiáng)行撕去痂皮，讓其自然脫落或在無(wú)菌操作下由護(hù)士剪除。⑤注意保護(hù)創(chuàng)面，穿柔軟、寬大、吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)無(wú)領(lǐng)衣服。⑥對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況差的病人同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，積極治療患者伴有的各種基礎(chǔ)疾病。

4 結(jié)果

開(kāi)始滲出液多時(shí)每天換藥2次。經(jīng)換藥后，滲出液變少，并無(wú)膿性分泌物，或創(chuàng)面已干燥，創(chuàng)面為粉紅色，傷口周?chē)つw已向內(nèi)拔行，則按以下流程換藥，用滅菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，待干或用氧氣吹干后，用金因肽噴劑噴灑創(chuàng)面即可，每日2～3次。經(jīng)上述換藥護(hù)理后，本組18例患者在9～14d內(nèi)創(chuàng)面完全愈合，本組無(wú)一例患者中斷放療。所有患者在第一次換藥時(shí)，用“數(shù)字化疼痛強(qiáng)度計(jì)分表”評(píng)估，疼痛的程度為重度4例，中度2例，遵醫(yī)囑給予羥氨酚羥考酮膠囊口服，佳靜安定0.4mg睡前服，3d后患者疼痛減輕，不再服藥。

5 小結(jié)

放射性皮炎是指各種類(lèi)型射線引起的急慢性皮膚損傷，輕者局部皮膚瘙癢、燒灼感，膚色變暗，重者出現(xiàn)水皰，局部皮膚糜爛、滲出，甚至發(fā)生潰瘍、壞死，并可繼發(fā)感染[1]。本文通過(guò)對(duì)患者創(chuàng)面和機(jī)體的全面評(píng)估后，做到徹底清創(chuàng)，去除痂皮、抗菌消炎、控制局部感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的速度。徹底清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的根本；3%雙氧水具有消毒、防腐、除臭及清潔作用，0.2%呋喃西林具有抗菌消炎作用，金因肽對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合起著非常重要的作用。金因肽主要成分是重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物（rhECF），它能促進(jìn)上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，為組織提供再生與修復(fù)的基礎(chǔ)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)還具有增殖作用，能促進(jìn)RNA、DNAT和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞再上皮化，以加速創(chuàng)面愈合速度[4]。本組鼻咽癌患者放射性皮炎嚴(yán)重，但經(jīng)過(guò)上述改良換藥護(hù)理后，患者無(wú)一例中斷放療，保證患者的連續(xù)性治療和生活質(zhì)量，但本文總結(jié)例數(shù)較少，有待于今后進(jìn)一步探討。

[1]谷銑之，殷蔚伯，劉泰福.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和出版社,1993:243.

[2]張慧蘭，陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：152.

[3]殷蔚伯，谷酰之.腫瘤放射治療學(xué)[M].3版.北京中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1008.

[4]李素艷，高黎，殷蔚伯，等.金因肽對(duì)急性放射性黏膜炎及皮炎的作用[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2002，11（1）：30-32.