湯詩圣

準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)（LASIK）由于其對角膜損傷小，炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后視力恢復(fù)快且穩(wěn)定，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)今屈光手術(shù)中的主流手術(shù)[1]。臨床上常有一些超高度近視患者，因角膜較薄，常規(guī)的單區(qū)切削不能完全予以矯正，分區(qū)切削具有減少切削時(shí)間，減少角膜切削深度作用而被大家采用，近期療效有目共睹，但遠(yuǎn)期療效報(bào)道不多。本研究通過對7年前在我科進(jìn)行分區(qū)切削的超高度近視患者進(jìn)行了回訪觀察，對這一手術(shù)治療方式的遠(yuǎn)期安全性，有效性進(jìn)行探討。

1 資料

從2004年間在我科進(jìn)行分區(qū)切削治療的超高度近視眼患者中，回訪有完整隨訪記錄的43例共84眼。其中男性18例，女性25例，平均年齡28.5歲，等值球鏡度平均為（-11.42±1.72）D，術(shù)前最佳矯正視力0.4～1.2，平均(0.73±0.26)，術(shù)前角膜平均厚度（531.4±23.5）um。術(shù)前常規(guī)行裸視力、矯正視力、屈光度、眼壓、角膜厚度及角膜地形圖檢查。特別是散瞳后間接檢眼鏡或三面鏡檢查以排除LASIK手術(shù)禁忌患者。3眼因有格子樣視網(wǎng)膜變性而先行激光治療二個(gè)月后再行LASIK手術(shù)。手術(shù)由同一術(shù)者完成，準(zhǔn)分子激光機(jī)為NIDEK-EC-5000，角膜刀為NIDEKMK-2000，角膜瓣厚130mm。術(shù)中視屈光度及角膜厚度而分為2～3區(qū)切削，光區(qū)直徑5～6.5mm，切削直徑相差0.5mm，修邊直徑6.0～7.5mm。裂隙掃描。術(shù)后處理同常規(guī)單區(qū)切削患者，對有屈光回退傾向明顯者加用1%卡替洛爾滴眼液手術(shù)后2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

所有患者最佳矯正視力均等于或超過術(shù)前，裸眼視力較術(shù)前均有不同程度的提高，等于術(shù)前矯正視力的達(dá)29眼占34.5%，無繼發(fā)性圓錐角膜發(fā)生，角膜地形圖檢查表示無明顯偏中心切削。出現(xiàn)屈光回退的達(dá)44眼占52%，最大屈光回退度達(dá)-5.0D，5眼曾于手術(shù)后6個(gè)月行二次增效手術(shù)，角膜層間異物存留4眼占4.7%，異物已吸收局部混濁，自覺有眩光、暗視力下降現(xiàn)象者41眼達(dá)48%，但患者表示基本上能夠接受對工作、生活無明顯影響。

3 討論

高度近視眼，尤其是超高度近視眼給患者的工作、學(xué)習(xí)、生活都帶來極大的不便。目前治療超高度近視眼的手術(shù)方法有透明晶體摘除術(shù)、有晶體眼人工晶體植入術(shù)等，但與準(zhǔn)分子激光LASIK術(shù)相比，手術(shù)操作要進(jìn)入眼內(nèi)，潛在的并發(fā)癥多，臨床開展時(shí)間不長，遠(yuǎn)期效果有待觀察等不確定因素存在[2]。所以臨床上在治療超高度近視眼的手術(shù)方式選擇上仍將LASIK術(shù)做為主要選擇目標(biāo)。

LASIK術(shù)是在相對健康的眼球上手術(shù)，保證手術(shù)的安全是第一考慮。手術(shù)過程中，在設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)將角膜基質(zhì)床的厚度保留在大于280um為原則，遇到切削可能使基質(zhì)厚度小于280um者，我們選擇2～3區(qū)切削，節(jié)省了所需的角膜組織，保證術(shù)后角膜對眼內(nèi)壓的抵御能力，降低手術(shù)后而繼發(fā)圓錐角膜的危險(xiǎn)[3]。常規(guī)的激光切削是單區(qū)切削，此種切削面光滑、平整，術(shù)后眩光和不規(guī)則散光的發(fā)生率較低，但它需要消耗較多的角膜組織。激光治療過程中，切削的深度與預(yù)矯正的屈光度呈正比，與治療光區(qū)的直徑平方成正比。超高度近視眼單區(qū)切削時(shí)，因受角膜厚度的制約，而往往需要縮小切削光區(qū)直徑才能達(dá)到完全矯正屈光度數(shù)。但切削光區(qū)的縮小，瞳孔散大時(shí)，光線經(jīng)過切削區(qū)和非切削區(qū)的連接處時(shí)，增加了相差[4]。又產(chǎn)生了眩光，暗視力下降，對比敏感度下降等一些視覺質(zhì)量下降問題[5]。分區(qū)切削模式較好的解決了預(yù)矯度數(shù)高，角膜較薄這一矛盾。多區(qū)切削的參數(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，沒有統(tǒng)一的模式。我們當(dāng)時(shí)采用的是日本產(chǎn)NIDEK-EC-5000型激光機(jī)，裂隙掃描，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。分區(qū)的原則是每個(gè)最小光區(qū)直徑不小于5mm，切削區(qū)直徑相差均等為0.5mm，5.0～6.5mm之間切削區(qū)域，修邊直徑為6.0～7.5mm，每個(gè)切削區(qū)的預(yù)矯屈光度數(shù)均等，設(shè)計(jì)好后一次完成切削，這樣切削區(qū)與正常組織之間變得更加平滑，從而減輕了光線的折射，使眩光、暗視力下降等癥狀大為改善。

屈光回退是超高度近視眼術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[6]，其發(fā)生機(jī)理不完全明確，其回退的幅度的大小與預(yù)矯治屈光度數(shù)呈正相關(guān)，可能與較高屈光度激光矯正后殘留角膜基質(zhì)較薄，角膜容易擴(kuò)張有關(guān)。也可能與術(shù)后角膜上皮過度增殖，膠原沉積。角膜基質(zhì)重塑有關(guān)[7]。有研究表明激光切削后角膜基質(zhì)的再生變化可持續(xù)至16個(gè)月，屈光度數(shù)越高，手術(shù)對組織的損傷程度越大，愈合時(shí)間越長，組織增生越明顯，回退現(xiàn)象亦越明顯[8]。若角膜厚度允許，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，有意形成部分過矯。術(shù)后對有屈光回退傾向明顯者，早期加用降眼壓藥物，減輕角膜的擴(kuò)張壓力。屈光回退度數(shù)穩(wěn)定后，若角膜基質(zhì)層夠厚，病人要求，可選擇二次增效手術(shù)。本組5眼二次手術(shù)后效果均較滿意。

通過以上回訪，本組病例中無最佳矯正視力下降，無繼發(fā)性圓錐角膜等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者裸視力均得到很大程度的提高，雖有不同程度的屈光回退，部分病例有眩光，暗視力下降等情況發(fā)生。但屈光度數(shù)較術(shù)前明顯降低，病人的生活質(zhì)量明顯提高。LASIK術(shù)分區(qū)切削治療超高度近視眼是一種較安全的，遠(yuǎn)期療效肯定的手術(shù)方式。

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