孫士杰 唐威 宋立龍

鎖骨細長，部位表淺，易受暴力發(fā)生骨折，鎖骨全長為“S”形管狀骨，呈致密的蜂窩狀結構，沒有明顯的髓腔，外側半向后彎曲呈扁平狀，內呈棱柱狀，中是內外兩端的移行交接部位，中段骨直徑最小，是鎖骨的薄弱點，軸間的負荷作用于彎曲的鎖骨，會形成剪式應力，在中段容易造成骨折[1]，是常見的骨折之一，占全身骨折的6%，多見于青壯年及兒童。以往認為，多數(shù)鎖骨骨折采用保守治療就可達到治療目的，近幾年來隨著骨科觀念的更新，采用手術治療鎖骨骨折愈來愈多。現(xiàn)將我院近年以來采用雙鉤、交叉克氏針內固定技術治療鎖骨中1/3、中外1/3骨折的病例總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，男31例，女12例；年齡17～57歲，平均（37±20）歲。右側28例，左側15例。鎖骨中1/3骨折32例，中外1/3處11例。橫行或斜行42例，粉碎性骨折2例。受傷至手術時間1～3d。

1.2 手術方法 平臥，患側肩部墊高，患肢消毒、包扎，采用頸叢神經(jīng)麻醉36例，局部麻醉復合靜脈麻醉例7例，以骨折斷端為中心，沿鎖骨上緣作一橫形或弧形切口，長3cm～6cm，骨膜下剝離后暴露骨折端，根據(jù)鎖骨髓腔直徑選用盡可能粗（2.5mm～3.0mm）的克氏針?？耸厢槒墓钦圻h端逆行穿出，穿出皮膚后退出克氏針，并將針尖與針尾調轉，以便針尖更容易進入近側骨折端，調整克氏針后繼續(xù)出針，至克氏針內端剛好露出骨端，復位骨折端，將克氏針鉆入骨折內側端，進針時盡量增加克氏針與鎖骨軸線的夾角，使克氏針從鎖骨近端上方或前方皮質穿出?？耸厢槾┏鏊枨缓螅瑢⑵鋬葌榷苏蹚澕s900，埋于皮下，骨折斷端通常有碎骨片，將其解剖復位并用絲線或鋼絲固定，然后將遠端露出在皮膚外面的克氏針向外拉緊，使骨斷端產生加壓作用，將皮外多余的克氏針于根基部基底折彎成900后剪斷；交叉克氏針固定技術用兩根直2.5mm克氏針順行或逆行交叉固定，可單鉤固定或雙鉤固定。術后用三角巾懸吊6周，定期復查X線片。

2 結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間平均為10個月，骨折愈合時間6～15周，平均（10.5±4.5）周。其中2例出現(xiàn)畸形愈合，無不愈合。療效評定標準，優(yōu)：骨折達到或接近解剖復位，骨折正常愈合，無局部畸形，肩關節(jié)活動正常；良：骨折略有移位，對線良好，骨折正常愈合，肩關節(jié)活動正常；可：骨折對位對線一般，骨折愈合略畸形，但肩關節(jié)活動不受影響。肩關節(jié)功能優(yōu)26例，良15例，可2例。優(yōu)良率95.3%?？?例均為粉碎性骨折，克氏針出現(xiàn)松動導致骨折塊分離移位。

3 討論

以往觀點認為，鎖骨骨折即使發(fā)生畸形愈合對功能的影響也很小，只是影響美觀而已，臨床意義不大，只有不穩(wěn)定型骨折或合并有血管神經(jīng)損傷的病例才是手術治療的適應證[2]，但隨著骨科觀念的不斷更新，越來越多的鎖骨骨折采用了手術治療。手術的方法也是非常多，髓內、髓外固定的技術日益成熟，內固定物種類較多，但對于鎖骨中1/3、中外1/3橫行或斜行骨折的患者，髓內固定技術仍有其不可替代的作用。傳統(tǒng)的克氏針即屬于髓內固定而且應用最為普遍，它具有切口小、骨膜剝離少、操作簡單及價格低廉等優(yōu)點被廣泛采用。通過人們對克氏針固定鎖骨骨折進行生物力學研究，我們知道鎖骨骨折采取直徑2.5mm克氏針固定，能滿足鎖骨的抗彎、抗扭強度的要求，克氏針與鎖骨的固定是相對的，他們之間存在的細微軸向運動，符合骨折愈合在保證穩(wěn)定的前提下骨折部有限的微動應力的原則；缺點是骨折斷端加壓不夠，不能有效控制旋轉，易出現(xiàn)松動、需輔助外固定等缺點。經(jīng)過臨床大量的隨訪調查，上述克氏針固定的缺點是因為以往克氏針固定時采用的是單根、單鉤固定技術，這就造成了克氏針不能有效控制鎖骨的旋轉，不能對骨折端進行加壓，不能獲得骨折端的牢固固定。在臨床中如果解決了鎖骨旋轉和斷端加壓的問題，對鎖骨中1/3、中外1/3橫行或斜行骨折應用克氏針固定技術就仍然具有廣泛的實用價值。正是在實際工作中注意到了上述克氏針固定的不足，改進了克氏針固定技術，采取雙鉤、交叉克氏針內固定技術，有效地解決了用克氏針固定如何控制鎖骨的旋轉和骨折斷端加壓的問題。在實際操作中應骨膜外剝離，盡量減少骨膜的損傷，不要剝離附著在游離骨塊上的軟組織，充分保障血運；術后早期三角巾懸吊固定，同時適當減少肩部活動，進行肘和腕關節(jié)的主動練習促進血液循環(huán)；待3～4周后骨痂開始形成，可以進行肩關節(jié)的適度活動，即可通過產生的微小創(chuàng)傷反應來刺激骨痂生長，同時也可以減少肩關節(jié)長期制動造成的粘連、僵硬；對于粉碎性骨折建議采用髓外固定，治療效果更好。

雙鉤、交叉克氏針固定鎖骨骨折技術的優(yōu)點：①手術切口小，減少了感染的機會，局部手術瘢痕小，不影響美觀；骨膜等軟組織損傷小，保留了骨折端的血供，有利于骨折愈合；②解決了切開復位髓外固定創(chuàng)傷大、手術操作復雜，而且二次手術取出內固定的問題；③操作簡單，手術時間短，材料易于獲取，成本低廉，治療效果滿意，尤其適于基層推廣。

[1]胥紹汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:397.

[2]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].3版.北京:人民為衛(wèi)生出版社,2001:496-503.

[3]連學全,黃世民,莊耀民,等.克氏針固定鎖骨的生物力學試驗和臨床療效[J].中華骨科雜志,1994,14(3):163.