高魁 托娜

老年人圍手術(shù)期猝死原因分析與防范

高魁 托娜

通過(guò)回顧近20年8例老年病人圍手術(shù)期猝死的臨床資料，探討老年病人圍手術(shù)期猝死的原因、防治方法。重視老年病人圍手術(shù)期處理，有助于降低猝死的發(fā)生。

老年病人;圍手術(shù)期;猝死;防范

人口老齡化是當(dāng)今世界的趨勢(shì)。按照以往中華醫(yī)學(xué)會(huì)為我國(guó)劃分老年人的界限，大于60歲是一個(gè)分界。老年人各臟器儲(chǔ)備功能差，常合并高血壓、心臟病、糖尿病等。手術(shù)耐受性差、風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高。特別是基層醫(yī)院具有本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，多為綜合外科，能夠開(kāi)展大部分上腹部手術(shù)及基本的專(zhuān)科手術(shù)如胸部創(chuàng)傷、肺大泡手術(shù)、前列腺手術(shù)等，但大部分醫(yī)院缺乏針對(duì)心腦血管檢查的先進(jìn)設(shè)備及針對(duì)心腦血管治療的有效手段、專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍。心血管疾病基本依賴(lài)藥物治療。作為基層醫(yī)院外科醫(yī)師，如何準(zhǔn)確評(píng)估老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免圍手術(shù)期猝死，是每一位同行應(yīng)該重視的問(wèn)題。以下就我院近20年發(fā)生的圍手術(shù)期猝死8例老年病人做一分析，供同行借鑒。

1 臨床資料

本組病人8例均為男性，最小61歲，最大年齡78歲。8例手術(shù)疾病診斷有兩例為大隱靜脈曲張，一例前列腺增生，三例急性壞疽性膽囊炎，兩例結(jié)腸癌。8例病人中有四例確診有高血壓、兩例合并冠心病，糖尿病。病例中有一例在術(shù)前前夜死亡（有高血壓、冠心病、心功能1級(jí)）；其余7例猝死均發(fā)生在術(shù)后，兩例術(shù)后20余小時(shí)，兩例術(shù)后6天，一例術(shù)后8天，一例術(shù)后9天，一例術(shù)后11天。術(shù)后死亡病人共同特點(diǎn)：猝死發(fā)生前無(wú)明顯“先兆”，死亡發(fā)生在發(fā)病半小時(shí)內(nèi)，兩例有冠心病，糖尿病史病人，術(shù)前心功能評(píng)價(jià)1級(jí)，平時(shí)間斷服用“冠心蘇合丸，丹參滴丸等”，糖尿病已停藥數(shù)月，空腹血糖8～10mmol/L。術(shù)前心電圖有“左前分支傳導(dǎo)性阻滯，電軸左偏”。7例術(shù)后病人均恢復(fù)順利，都已離床活動(dòng)，生活自理。8例病人除一例（術(shù)前死亡）高血壓、冠心病術(shù)前繼續(xù)針對(duì)心血管用藥外，其余病人圍手術(shù)期未使用心血管方面藥物，術(shù)后死亡病人7例均使用止血藥。

2 討論

2.1 死亡原因 老年病人猝死原因最常見(jiàn)是心臟意外。本組中有三例術(shù)后死亡病人導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。一例大隱靜脈曲張術(shù)后20小時(shí)自洗漱間返回病床時(shí)突發(fā)胸痛、心跳停止，半小時(shí)內(nèi)死亡，經(jīng)法醫(yī)尸檢確診大面積心梗；2例“冠心病、糖尿病”病人經(jīng)討論死因?yàn)樾脑葱遭?。其余猝死病人雖然無(wú)明確心臟病史，但從起病至死亡時(shí)間及臨床表現(xiàn)符合典型心源性猝死。經(jīng)本院及上級(jí)醫(yī)院討論鑒定均同意“心源性猝死”診斷。

2.2 教訓(xùn)總結(jié) 老年病人70歲以上49%合并有高血壓；18%合并有肺部疾病[1]。上海統(tǒng)計(jì)60歲以上病人18%合并有糖尿病。而高血壓病人容易導(dǎo)致心腦血管硬化、血液高凝，增加了心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。冠心病是決定圍手術(shù)期病死率的重要因素[2]，特別是有心梗病史者圍手術(shù)期發(fā)生心臟意外的可能性較無(wú)冠心病者高5～50倍。糖尿病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加主要是影響傷口愈合，增加感染率。糖尿病導(dǎo)致血管病變會(huì)引起組織乏氧，心腦血管意外的發(fā)生。圍手術(shù)期老年病人焦慮，不能正常進(jìn)食，活動(dòng)較少，刀口疼痛刺激，麻醉對(duì)循環(huán)的影響，不能正常休息入睡，原發(fā)病刺激，盲目使用“止血藥物”等，最終會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)如兒茶酚胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，纖溶系統(tǒng)活性降低，血小板活化導(dǎo)致血液高凝，冠狀動(dòng)脈斑塊極易破裂，血栓形成，血管阻塞病人猝死[2]。我們對(duì)老年病人的特殊性認(rèn)知不足，缺乏圍手術(shù)期正確有效的干預(yù)，就會(huì)造成老年病人圍手術(shù)期意外的發(fā)生，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.3 防范措施 通過(guò)以上病例分析，我們體會(huì)到在日常手術(shù)中，每位老年病人都應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)病人。在擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備中必須有心臟及頸動(dòng)脈超聲檢查，如果提示有心臟動(dòng)力學(xué)改變或頸動(dòng)脈硬化及斑塊形成者，無(wú)論既往有無(wú)高血壓及冠心病，一律列入藥物干預(yù)對(duì)象，至少術(shù)前一周開(kāi)始服用阿司匹林、他汀類(lèi)藥物，只要沒(méi)有β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌，可常規(guī)加用，有資料證實(shí)動(dòng)脈硬化病人，即使無(wú)高血壓，也可在降壓治療中獲益。一般安全血壓控制收縮壓不低于100mmHg。而冠心病、高血壓病人圍手術(shù)期使用阿司匹林、他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑等可使術(shù)后發(fā)生心肌缺血、心梗機(jī)率減少，使圍手術(shù)期心源性猝死較少44%[3]。對(duì)確診高血壓病人，圍手術(shù)期降壓首選β受體阻滯劑，ACE及ARB類(lèi)降壓藥可能更易引起術(shù)中低血壓，一般手術(shù)當(dāng)天停用。冠心病病人常規(guī)使用他汀類(lèi)、阿司匹林、β受體阻滯劑，如需介入治療應(yīng)建議赴上級(jí)醫(yī)院處理。手術(shù)中、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)建議使用硝酸甘油擴(kuò)冠。具體用法：硝酸甘油10mg加用50ml鹽水，每小時(shí)3ml泵入，依據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度，防止冠脈綜合征發(fā)生。老年糖尿病人應(yīng)視為有血管病變?nèi)巳?，除血糖調(diào)控外，應(yīng)常規(guī)使用阿斯匹林及他汀類(lèi)藥物。最后強(qiáng)調(diào)詳細(xì)反復(fù)的術(shù)前談話(huà)告知，也是降低風(fēng)險(xiǎn)措施之一[4]。只有重視老年人這組特殊群體（想到）；周密的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的圍手術(shù)期處理（做到），才能減少?lài)中g(shù)期猝死的發(fā)生，最終獲得良好的社會(huì)效益。

[1] 徐大軍.老年病人腹腔鏡圍手術(shù)期有關(guān)問(wèn)題[J].中華實(shí)用外科雜志，2009，29（2）:121.

[2] 任強(qiáng).心臟猝死20例臨床急救分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（21）：52-53.

[3] PoLdermans D,Hoes SE,Feringa HH,et al.pre-operati verisk,assessment,and,risk reduction hefore,surgery[J].J Am coll cardiol,2008,51(20):1913-1924.

[4] Hindler k,shaw AD,Samuels J,et al.Improved,postoperative, outcomes,associated with preoperation statin,therapy[J].Anes-thesiolo gy,2006,105(6):1260-1072.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.061

834009 新疆克拉瑪依市第二人民醫(yī)院外科 （高魁） 新疆克拉瑪依市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（托娜）