李毅

半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

李毅

目的 探討半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 2006年8月～2010年7月采用半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者21例。采用骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，骨水泥半髖置換治療。結(jié)果 1例術(shù)后出現(xiàn)消化道感染，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療后均治愈。所有患者均獲隨訪，全部愈合，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，均獲得傷前的功能和生活質(zhì)量。結(jié)論 半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以防止并發(fā)癥發(fā)生或加重、提高生活質(zhì)量，術(shù)前積極處理內(nèi)科疾患有利于術(shù)后康復(fù)。

人工股骨頭；轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)；高齡

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人多見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，隨著社會(huì)人口的老齡化，其發(fā)生率呈明顯的上升趨勢(shì)。其中相當(dāng)一部分患者合并有糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病。理想的治療方法應(yīng)該迅速有效固定骨折，減輕或消除疼痛，達(dá)到早期活動(dòng)的目的。高齡老年人由于骨質(zhì)疏松內(nèi)固定穩(wěn)定性可能不夠，近年部分學(xué)者主張進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。我院2006年8月～2010年7月收治高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折21例，采用半髖置換獲得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共21例，其中男9例，女12例；年齡76～89歲，平均年齡81歲；依據(jù)Evans分型：I型0例，II型3例，III型7例，IV型6例，V型5例。其中陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折延遲愈合2例，所有患者均有不同程度的內(nèi)科疾病，其中以心、腦、肺低蛋白血癥等內(nèi)科疾患為主，合并2種以上內(nèi)科疾病患者8例。所有患者在手術(shù)前均對(duì)內(nèi)科疾患進(jìn)行綜合評(píng)估和處理，改善心、腦、肺等器官的功能，控制血壓、血糖，糾正貧血及低蛋白血癥。

1.2 手術(shù)步驟

在連續(xù)硬膜外腔麻醉下，患者側(cè)臥手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開(kāi)顯露，充分顯露右股骨轉(zhuǎn)子間部位兩骨折端，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，骨質(zhì)密度減低，遠(yuǎn)端向外上方移位，近端呈粉碎性骨折。常規(guī)復(fù)位股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊，選用1.2mm魯克氏鋼絲經(jīng)肌腱附麗部固定，小轉(zhuǎn)子復(fù)位后，選用雙股1.2mm魯克氏鋼絲分別經(jīng)肌腱附麗上下部固定，遠(yuǎn)骨折端復(fù)位后，選用1.2mm魯克氏鋼絲經(jīng)股外側(cè)肌肌腱附麗部固定。發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位滿意，穩(wěn)定性可靠后，延長(zhǎng)股骨近端切口至右髖部后外側(cè)，逐層切開(kāi)顯露，充分顯露髖關(guān)節(jié)，暴露關(guān)節(jié)囊，T形切開(kāi)，脫位股骨頭，常規(guī)行股骨頸切骨，開(kāi)槽擴(kuò)髓，股骨髓腔內(nèi)植入塞子，植入適當(dāng)型號(hào)骨水泥假體柄，選用適當(dāng)長(zhǎng)度球頭，復(fù)位活動(dòng)關(guān)節(jié)，骨折端及假體穩(wěn)定性良好。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等各方向活動(dòng)度良好。慶大鹽水反復(fù)沖洗傷口，置管引流，逐層關(guān)閉切口。術(shù)中假體的選擇情況是新鮮骨折原則上使用普通假體柄，陳舊性骨折原則上使用粗隆型假體柄。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7d，24～48h拔管，3周后扶拐下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

1例術(shù)后出現(xiàn)消化道感染，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療后均治愈。所有患者均獲隨訪，全部愈合，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，均獲得傷前的功能和生活質(zhì)量。術(shù)后拍片提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)位對(duì)線良好，假體位置良好。

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折是引起老年人最常見(jiàn)的骨折，具有較高的骨折后并發(fā)癥及死亡率[1-2]。并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的類型、治療方式及骨折復(fù)位、內(nèi)固定的質(zhì)量密切相關(guān)。其常見(jiàn)并發(fā)癥有骨折后制動(dòng)所致并發(fā)癥、感染、骨折不愈合、深靜脈血栓等。高齡及伴發(fā)癥是轉(zhuǎn)子間骨折患者死亡的決定因素。如何防止并發(fā)癥降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量，是骨科醫(yī)生面臨的難題和挑戰(zhàn)。上世紀(jì)七八十年代，鋼板結(jié)合加壓螺釘固定技術(shù)逐漸成熟，隨著DHS系統(tǒng)開(kāi)發(fā)成功，該固定方式迅速在全球普及；上世紀(jì)90年代，經(jīng)髓內(nèi)固定逐漸成熟，隨后回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DHS系統(tǒng)及髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于穩(wěn)定性骨折可以取得滿意療效，但對(duì)于不穩(wěn)性骨折，常常固定失敗，而關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)成熟并標(biāo)準(zhǔn)化，部分學(xué)者做了大量艱苦的探索，采用人工關(guān)節(jié)置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，取得了令人鼓舞的結(jié)果。對(duì)于高齡轉(zhuǎn)子間骨折，患者骨質(zhì)疏松，骨折后骨折粉碎而且復(fù)雜，固定復(fù)雜且不易穩(wěn)定，而人工關(guān)節(jié)置換具有穩(wěn)定性好、下地早、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高齡轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折、內(nèi)固定失敗的翻修、合并髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病的轉(zhuǎn)子間骨折，以及病理性骨折等。

本組患者平均年齡81歲，其中陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折延遲愈合2例，考慮患者傷前的生活質(zhì)量和功能，全身狀況好，盡早施行人工關(guān)節(jié)置換。

本組中有19例為新鮮骨折，2例為陳舊性骨折，平均年齡大，大部分患者骨質(zhì)疏松，骨折呈粉碎性，在手術(shù)時(shí)先復(fù)位骨折，采用1.2mm魯克式鋼絲經(jīng)肌腱附麗部固定，變復(fù)雜骨折為簡(jiǎn)單骨折，同時(shí)骨折先復(fù)位固定，再使用骨水泥粘連，確保骨折塊不再移位，增加了骨折及假體的穩(wěn)定性。本組2例陳舊性骨折延遲愈合，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，經(jīng)人工關(guān)節(jié)置換后，較快恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，提高了生活質(zhì)量。

術(shù)中假體的選擇則根據(jù)骨折的情況決定，新鮮骨折原則上使用普通假體柄，陳舊性骨折原則上使用粗隆型假體柄。新鮮骨折，即使是復(fù)雜的粉碎性骨折，通過(guò)軟組織軟夾板的應(yīng)力作用，大多可以復(fù)位，復(fù)位后又可以使用骨水泥重建股骨距。而陳舊性骨折不便于復(fù)位，使用粗隆型假體柄便于固定大粗隆，粗隆型假體柄已經(jīng)重建了股骨距，又便于重建髖關(guān)節(jié)的外展功能[3]。

高齡的股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)臨床評(píng)估后，選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，可有效防止并發(fā)癥發(fā)生或加重，提高傷后生存率或生活質(zhì)量，術(shù)前積極處理和糾正內(nèi)科疾患，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

[1] Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the interthochanteric region of the femur[J]. J Bone Joint surg(Am),2001,83-A（5）:643-650.

[2] 張保中.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2002，8(1):49-52.

[3] 廖震，盧志峰，謝美兆，等.帶大、小粗隆人工股骨頭置換的高齡股骨粗隆骨折18例臨床觀察 [J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，11（10）：37.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.032

642350 四川省安岳中醫(yī)院骨2科（李毅）