葉日春 李彩紅

1 臨床資料

1.1 一般資料 23例重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，男性16例，女7例，年齡38～71歲，平均年齡53歲，上述病人均行C T及DSA檢查確診，主要癥狀為突發(fā)劇烈全頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，19例伴有意識(shí)障礙，13例同時(shí)伴有交通性腦積水、高熱，14例有肢體癱瘓，同時(shí)1例伴有腎功能衰竭。

1.2 治療方法 按照蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床路徑入院當(dāng)天行DSA檢查并行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后返回神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室，予床邊機(jī)監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，尼莫同針、法舒地爾注射液靜滴抗血管痙攣，甘露醇與速尿交替使用脫水降顱壓，腰椎穿刺行腦脊液置換，必要時(shí)予冰毯機(jī)持續(xù)物理降溫。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 一般護(hù)理 患者入院后常規(guī)入住監(jiān)護(hù)室，避免過(guò)多的搬動(dòng)，病室保持安靜，限制探視人員及探視時(shí)間，避免患者因情緒不穩(wěn)定，引起血壓波動(dòng)，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血而危及生命。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后立即行心電圖及抽血檢查，予行碘過(guò)敏試驗(yàn)，會(huì)陰部備皮并留置尿管，左下肢置留置針并予尼莫同針泵入，魯米那針肌注，銀荷漱口液清潔口腔，觀察足背動(dòng)脈的波動(dòng)，并做好標(biāo)記，以便術(shù)后觀察及對(duì)比。完善好術(shù)前準(zhǔn)備即行急診手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室患者絕對(duì)臥床休息，右下肢制動(dòng)8小時(shí)，術(shù)口予止血器壓迫止血8小時(shí)，并每2小時(shí)逆時(shí)針轉(zhuǎn)壓迫器1/2圈，術(shù)后每半小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈一次，同時(shí)注意觀察肢體顏色、溫度、感覺(jué)，做好記錄。如肢體發(fā)冷、蒼白、無(wú)脈或脈弱，表示可能為血栓形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。減少頭部運(yùn)動(dòng)，定時(shí)更換體位，翻身時(shí)保護(hù)頭部，選擇2人翻身法，能有效的避免翻身過(guò)程中的推、拉及翻身不到位、用力不均的現(xiàn)象，達(dá)到頭、頸、肩、臀同步翻身的目的，確保安全，并加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人的宣教，使其掌握正確的臥位護(hù)理方法，但切忌陪護(hù)人自行翻身。

2.4 監(jiān)護(hù)的管理 術(shù)后密切觀察神志、瞳孔及生命體征，尤其血壓及體溫的管理。收縮壓控制在140mm Hg以下，體溫控制在37.5攝氏度以下。在使用尼莫同時(shí)保持收縮壓在100mm Hg以上，并避免與法舒地爾同時(shí)使用，以免引起血壓過(guò)低。

2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后第2天不能自主進(jìn)食者，予留置胃管鼻飼全流飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，營(yíng)養(yǎng)液過(guò)濾要保證無(wú)渣，以防阻管，鼻飼用具使用后用沸水消毒，放在有蓋飯盒內(nèi)，防污染，并每天更換?；颊邘腹芸勺孕羞M(jìn)食時(shí)，行洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ及以下，可予拔除胃管，以清淡、少渣、糊狀飲食為主，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，常規(guī)使用緩瀉劑，避免因用力解大便而引起顱壓升高。

2.6 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后患者臥床為主，留置胃管，每天予銀荷漱口液清潔口腔3次，并予伊諾舒加生理鹽水霧化吸入，每4～6小時(shí)1次，霧化后患者不能有效清除呼吸道分泌物，可用吸引器吸出。吸痰前自下而上拍背，然后用一次性吸痰管輕輕插入，刺激產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作，然后將吸痰管退出，待下呼吸道分泌物咯出時(shí)立即轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管吸引，及時(shí)清除呼吸道分泌物[1]?；?qū)⑽倒茌p輕插入咽喉部時(shí)用手按壓胸骨上窩，刺激患者咳嗽時(shí)迅速將吸痰管插入氣管，將氣管深部的痰液吸出?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清后指導(dǎo)深吸氣后屏氣再用力咳嗽、咳痰。

2.7 亞低溫治療的護(hù)理 亞低溫治療應(yīng)用于術(shù)后伴有腦水腫的病人可以減輕腦細(xì)胞的氧耗，使腦細(xì)胞保持一個(gè)相對(duì)較低的能量代謝水平從而減輕傷后腦細(xì)胞酸中毒程度。并且還可以抑制白三烯的生成，減少腦血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，保持血腦屏障的完整性，從而減輕腦水腫的程度。使用時(shí)將冰帽與患者頭部邊緣縫隙用毛巾掖好，防止與外界熱交換，以提高治療效果[2]，冰毯置于軀干部，臀部多墊軟毛巾，并每2小時(shí)翻身、拍背1次，防止骶尾部皮膚凍傷，血液循環(huán)不良而引起壓瘡。密切觀察體溫，并及時(shí)調(diào)整設(shè)置的參數(shù)，防止體溫過(guò)低并發(fā)心率失常、低血壓、血液高凝狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)異常。復(fù)溫時(shí)速度不宜過(guò)快，以免引起復(fù)溫休克。

2.8 腦脊液置換術(shù)的護(hù)理

2.8.1 術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估患者的頭痛程度，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、瞳孔直徑、對(duì)光反射和意識(shí)狀況，以便術(shù)中、術(shù)后對(duì)照，以了解病情變化，協(xié)助患者床上排大小便，留置尿管者予開(kāi)放尿管，排空膀胱。

2.8.2 術(shù)中護(hù)理配合 幫助患者取去枕側(cè)臥位，背向術(shù)者與床邊齊，腹部彎曲，腰向后弓成弧形，使椎間隙增寬，便于穿刺。對(duì)躁動(dòng)不安者可適當(dāng)約束四肢或者酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)者進(jìn)針時(shí)，協(xié)助患者保持上述正確體位，防止活動(dòng)，腦脊液置換術(shù)可使局部腦脊液壓力降低。引起腦疝，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此要嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化，放腦脊液時(shí)，一定要緩慢，推注生理鹽水也要緩慢，注意觀察腦脊液的顏色、置換的次數(shù)等[3]。以免腦脊液壓力波動(dòng)過(guò)大而誘發(fā)腦疝和顱內(nèi)壓驟減引起的再出血。如患者出現(xiàn)瞳孔散大、意識(shí)不清、呼吸改變等腦疝癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，停止操作，并配合做相應(yīng)處理。

2.8.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后去枕平臥4～6h，防止腦疝及低顱壓的發(fā)生，并向其家屬說(shuō)明術(shù)后體位的目的、意義，取得同意和配合。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血和出血，保持局部皮膚干燥，測(cè)血壓、心率、呼吸，同時(shí)觀察神志、瞳孔等情況。因反復(fù)多次腰穿，增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后每4小時(shí)測(cè)體溫1次。此外患者可因顱內(nèi)高壓，腰穿后顱壓降低，或顱內(nèi)感染等引起頭痛加重，所以要密切注意患者頭痛的程度、性質(zhì)和與體位的關(guān)系，是否伴有發(fā)熱等，注意進(jìn)行頭痛程度的評(píng)估，把腦脊液置換后緩解頭痛的好處與患者分享，以鼓勵(lì)、誘導(dǎo)患者對(duì)下一次腦脊液置換術(shù)的期望和配合。

2.9 肢體功能康復(fù)鍛煉 患肢的鍛煉必須與臨床治療同步進(jìn)行，入院后偏癱肢體即予保持正常功能位，患肩下墊約5～8cm厚的小軟枕，患髖及踝部墊斜型墊，避免肩關(guān)節(jié)后脫位及足外展，患下肢予穿彈力襪，襪子長(zhǎng)度過(guò)膝至大腿1/2，避免下肢深靜脈血栓形成。并進(jìn)行雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練，先做床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待患者神志轉(zhuǎn)清，病情好轉(zhuǎn)再鼓勵(lì)患者利用健側(cè)肢帶動(dòng)患側(cè)肢做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者利用健肢做力所能及的事，如梳頭、洗臉、進(jìn)食等，并使患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，使其產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)意念。

2.10 出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)對(duì)預(yù)防SAH，尤其是aSAH患者出院后再出血具有非常重要的意義。對(duì)于行手術(shù)根治者，或不宜行手術(shù)治療者，出院前應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬了解SAH，尤其是aSAH發(fā)病的原因和再出血的危險(xiǎn)因素。告知出院后要合理安排生活，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免重體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)，保持樂(lè)觀心理，保證充足睡眠，合理飲食，忌辛辣刺激性食物，禁煙酒，保持大便通暢。高血壓患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)按量服藥；有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒地進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。最大限度地恢復(fù)生活及勞動(dòng)能力。出院后如發(fā)現(xiàn)可疑先兆癥狀，應(yīng)立即來(lái)院就診。

3 體會(huì)

3.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人都是急危重的病入，入院后應(yīng)立即與家屬溝通，取得同意后采取積極有效的治療措施，解決患者的病痛，避免再次出血，危及患者生命，并將病人安置在監(jiān)護(hù)病房，尤其是Hunt和Hess分級(jí)法在Ⅲ級(jí)及以上，設(shè)立專人護(hù)理，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并在搶救過(guò)程中因人力、物力都及時(shí)迅速到位，為搶救贏得了時(shí)間和效果。

3.2 加強(qiáng)?？频挠^察及護(hù)理，保持各管道通暢，尤其是腦室引流管，做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。

3.3 加強(qiáng)氣道的管理，保持氣道通暢及濕潤(rùn)，如有人工氣道應(yīng)采用濕化液持續(xù)滴入，并定時(shí)翻身、拍背，按須吸痰。

3.4 康復(fù)鍛煉早期進(jìn)行，指導(dǎo)患者及家屬共同參與，并指導(dǎo)患者多做力所能及的事情，更有利于功能恢復(fù)。

[1]童秋英.重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理[J].江西醫(yī)藥,2007,42（12）：1202-1203.

[2]李彩萍.1例重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22（18）：2877.

[3]劉文英,郎銀枝.腦脊液置換法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,23（3）：305.