王寅生

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡60～82歲，平均68歲。發(fā)病前有明確頭部外傷史8例，無(wú)頭部外傷史5例，外傷發(fā)生于發(fā)病前3周～8個(gè)月，平均病程約為6周。

1.2 臨床表現(xiàn) 有顱高壓（頭痛、頭昏、惡心、嘔吐）表現(xiàn)11例，有局灶癥狀（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙）表現(xiàn)7例，有意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、淺昏迷）表現(xiàn)3例，有精神障礙、記憶力下降表現(xiàn)5例，有共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)行走不穩(wěn)1例，有癲癇1例。癥狀出現(xiàn)至就診持續(xù)時(shí)間1～90d,平均12d。

1.3 輔助檢查 13例首診行頭顱CT檢查10例，CT表現(xiàn)雙側(cè)額、顳、頂部顱骨內(nèi)板下異常密度影，新月形，其中低密度6例，等密度2例，混雜密度1例，高密度1例。兩側(cè)側(cè)腦室有受壓征象，中線結(jié)構(gòu)有一定偏移。2例等密度雙側(cè)慢性硬膜下血腫患者，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯偏移，再行頭顱MR I檢查。MRI檢查時(shí)血腫在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上均為高信號(hào)，且血腫腔內(nèi)有條索狀高信號(hào)影。3例首診直接行頭顱MRI檢查，可見(jiàn)血腫在T1加權(quán)像和T 2加權(quán)像上均為高信號(hào)，且血腫腔內(nèi)有條索狀高信號(hào)影。

l.4 治療方法 13例患者均采用局麻+靜脈強(qiáng)化下行雙側(cè)單孔鉆孔沖洗引流術(shù)，鉆孔的部位根據(jù)影像資料確定，取血腫后部。雙側(cè)鉆孔者先作血腫較多側(cè)；再翻轉(zhuǎn)頭位，作血腫較少側(cè)。橫形切開(kāi)頭皮長(zhǎng)約3～4cm，乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮，暴露顱骨，顱骨鉆孔并將骨孔擴(kuò)大呈直徑約1.5～2.0cm，骨蠟止血后，懸吊硬腦膜。電凝硬腦膜后，十字切開(kāi)硬腦膜，緩緩釋放硬膜下暗紅色或棕褐色液體，待液體壓力降低后，沿硬膜切口向血腫腔內(nèi)置入引流管，反復(fù)注入生理鹽水于血腫腔內(nèi)沖洗并調(diào)整管頭方向，至沖洗液清亮，沿皮下隧道固定引流管并向血腫腔內(nèi)緩慢注入生理鹽水排除腔內(nèi)積氣，夾閉引流管，縫合頭皮，引流管外端接閉式引流袋。手術(shù)后即刻行頭顱CT檢查，了解血腫清除情況和引流管位置。術(shù)后約2～5d待引流液明顯減少后夾閉引流管再次復(fù)查頭顱CT，根據(jù)影像資料適當(dāng)調(diào)整引流管位置，改變患者的體位以利于再引流。術(shù)后約2～5d拔出引流管。

2 結(jié)果

2.1 血液引流量 術(shù)中引出血液量70～220m l，平均120m l。術(shù)后引流量，單側(cè)引流最少10m l，最多260m l；雙側(cè)引流量最少10m l。最多480m l。

2.2 手術(shù)效果 手術(shù)后臨床癥狀均有不同程度改善，10例無(wú)并發(fā)癥，10～14d臨床癥狀消失，痊愈出院，1例并發(fā)肺感染，1例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，1例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，均經(jīng)過(guò)治療后痊愈出院，病程14～28d。

2.3 手術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn) 13例手術(shù)后立即行頭顱CT檢查，3例雙側(cè)血腫腔幾乎全部閉合；3例單側(cè)血腫腔幾乎全部閉合，對(duì)側(cè)血腫腔明顯減小，7例血腫腔明顯減小，殘存血腫腔CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形低密度影，3例有少量顱內(nèi)積氣，均無(wú)占位效應(yīng)。引流管拔除前復(fù)查頭顱CT，可見(jiàn)血腫腔進(jìn)一步縮小。出院前再次復(fù)查頭顱CT，7例雙側(cè)血腫消失，4例單側(cè)血腫消失，另一側(cè)少量代償性新月形極低密度影硬膜下積液，2例為雙側(cè)少量代償性新月形極低密度影硬膜下積液，均無(wú)占位效應(yīng)，顱內(nèi)積氣消失。

2.4 手術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 經(jīng)門(mén)診隨訪6個(gè)月～5a，CT復(fù)查無(wú)硬膜下血腫復(fù)發(fā)。3例單側(cè)硬膜下積液于手術(shù)后1～3個(gè)月消失，1例單側(cè)硬膜下積液及2例雙側(cè)硬膜下積液長(zhǎng)期存在，臨床無(wú)與之相關(guān)的癥狀。

3 討論

慢性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%[1]，雙側(cè)慢性硬膜下血腫的發(fā)生率，Gelaber t-Gonza1ez等[2]報(bào)道了1000例慢性硬膜下血腫，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)慢性硬膜下血腫占9.7%；而在Penchet組中，雙側(cè)慢性硬膜下血腫占236例慢性硬膜下血腫中的17.4%[3]。由于老年人存在腦萎縮等臨床特點(diǎn)，使其更容易發(fā)生雙側(cè)慢性硬膜下血腫，本組占本院同期收治的老年慢性硬膜下血腫患者41例的31.7%。

老年人雙側(cè)慢性硬膜下血腫的早期診斷較困難，雖然多有明顯的外傷史，但外傷較輕微，易被忽視；且其癥狀常無(wú)特征性，主要出現(xiàn)頭痛、頭昏等顱內(nèi)壓增高癥狀及神經(jīng)功能障礙體征，與缺血性腦血管病等常見(jiàn)的老年人腦部疾病鑒別較困難[4]。我們體會(huì)，對(duì)于有頭痛、頭昏、雙下肢無(wú)力等表現(xiàn)的患者，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)外傷史，作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，及時(shí)行頭顱CT或MRI掃描，可以明確是否存在雙側(cè)慢性硬膜下血腫。CT能清晰顯示慢性硬膜下血腫的部位、大小及腦組織受壓的程度[5]，當(dāng)雙側(cè)血腫部位、血腫量相近時(shí)，中線結(jié)構(gòu)可無(wú)移位,本組出現(xiàn)2例,如果血腫為等密度、CT值與腦組織相近似、中線結(jié)構(gòu)又無(wú)移位時(shí)，CT平掃容易誤診、漏診,需要仔細(xì)閱片,我們的經(jīng)驗(yàn)是,一般的老年人均存在不同程度的腦萎縮,而無(wú)中線移位的雙側(cè)等密度慢性硬膜下血腫老年患者,因?yàn)檠[充填于硬腦膜下間隙,其CT表現(xiàn)的腦溝增寬,腦回縮窄的腦萎縮影像消失,如果對(duì)照該患者發(fā)病前的CT影像觀察更加明顯,此時(shí)需要再進(jìn)行頭部MR I掃描確診。頭部MRI掃描診斷慢性硬膜下血腫具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既可定性，又可定位，清晰顯示血腫的部位、大小及腦組織受壓等情況。

老年人雙側(cè)慢性硬膜下血腫確診后，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，清除血腫。目前主要采用雙側(cè)單孔鉆孔沖洗引流術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、安全有效。術(shù)中對(duì)血腫腔沖洗可以盡可能清除血腫腔內(nèi)的纖維物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物，恢復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔的正常止血功能，這對(duì)預(yù)防血腫復(fù)發(fā)有一定的作用,在沖洗血腫腔時(shí)用力輕柔，以免沖破蛛網(wǎng)膜，縫合切口時(shí)于血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，排出殘留的空氣，可預(yù)防氣顱發(fā)生。本組進(jìn)行血腫腔沖洗，術(shù)后復(fù)查CT，僅3例存在少量積氣，均自行吸收，未影響血腫治愈。

我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)后即刻行頭顱CT檢查，既可以了解手術(shù)后血腫清除情況，又能確定血腫腔內(nèi)引流管的位置，便于及時(shí)調(diào)整。雙側(cè)手術(shù)后，置引流管同一高度，同時(shí)緩慢閉式引流，可以防止腦組織較大移位造成顱內(nèi)出血、腦組織損傷等。手術(shù)后引流時(shí)間一般2～5d，待引流量明顯減少至5m l以下，即可拔除引流管。手術(shù)后一般不用脫水劑，多飲水，注意補(bǔ)充溶液。

有少部分慢性硬膜下血腫的老年患者，因?yàn)槟X萎縮的存在，手術(shù)后受壓腦組織不能完全回復(fù)，殘存的血腫腔不能完全閉合，硬膜下間隙被腦脊液代償性充填，形成硬膜下積液，我們的隨訪觀察，這種代償性硬膜下積液的長(zhǎng)期存在，并不造成與之相關(guān)的臨床癥狀，無(wú)須進(jìn)一步干預(yù)。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：336-337.

[2]Gelabert-Gonza1ez M,Lglesias-Pais M,Garcia-Allut A,et al.Chronic subdural haematoma：surgical treatment and outcome in 1000 cases[J].Clin Neurol Neurosurg,2005,107（3）：223-229.

[3]Penchet G,Loiseau H,Castel JP.Chronic bilateral subdural hematomas[J].Neurochirurgie,1998,44（4）：247-252.

[4]甘全洲,曾彪.慢性硬膜下血腫誤診為缺血性腦血管疾病14例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2OOl,1（2）：277.

[5]吳恩惠.頭部CT診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：134.