李宏武，宋小松

(大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 眼科， 遼寧 大連 116027)

隨著交通事業(yè)的迅速發(fā)展以及城鄉(xiāng)建設和工業(yè)化的加快，外傷導致的眼眶骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢。眼眶骨折不僅可能給患者帶來眼球內陷等外觀畸形，同時也會帶來眼球運動受限、雙眼復視、視力下降甚至喪失等功能障礙。本研究收集2009年1月-2010年6月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科收治的眼眶骨折患者106例，根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)分別采取了手術和保守治療，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2009年1月-2010年6月共收治106例眼眶骨折患者。其中，男性79例(82眼)，女性27例(27眼)。年齡18～72歲。車禍傷41例，拳擊傷49例，鈍器傷8例，跌傷8例。首診時間:1 h～3個月。主訴：傷眼脹痛，復視，視力下降，眼球內陷。眼部檢查：視力：光感～1.2；眼球內陷(≥2 mm)23例，復視20例；CT檢查：眼眶單純內側壁骨折38例，單純眶下壁骨折20例，眶內、下壁骨折33例，下、外側壁骨折7例，其它復合性眼眶骨折8例。

1.2 方 法

所有患者從外傷之日起，至臨床觀察結束，期限均為6個月。

24例患者選擇手術。手術指征：①眼球內陷(≥2 mm，已經肉眼可見并影響患者容貌的眼球內陷)；②眼球運動障礙或雙眼復視。手術在全麻下進行，下瞼睫毛下皮膚切口，皮肌層下分離至眶下緣骨膜，切開骨膜，鈍性分離并充分暴露骨折窗(眶內壁骨折需要鼻內窺鏡下輔助[1-2])，松解分離并還納陷沒于骨折窗的眶內軟組織后，填入羥基磷灰石骨板覆蓋骨折窗，術中以目測傷眼突出度高于健眼1 mm為宜。關閉切口:6-0可吸收線間斷縫合骨膜及皮下軟組織，5-0絲線間斷或連續(xù)縫合皮膚切口。術中操作輕柔，避免副損傷，尤其是避免對重要的神經血管的損傷。為避免因松解不充分或植入物導致眼球運動障礙，術中做牽拉眼外肌試驗,如受到牽制,則繼續(xù)充分松解粘連組織，調整骨板位置。術畢清醒即測光感。術后監(jiān)測光感3 d，常規(guī)給予抗生素，糖皮質激素，止血藥物治療，并進行眼球運動訓練。

82例行保守治療，其中2例有手術適應證，但患者拒絕手術；其余80例均無手術適應證。保守治療包括常規(guī)給予抗生素，糖皮質激素，止血藥物治療，并進行眼球運動訓練。其中廣譜抗生素首選五水頭孢唑啉鈉1.0 g，加入0.9%氯化鈉溶液中1次/12 h靜點；如頭孢類過敏可選用依替米星注射液0.15 g /12 h靜點。此外還要聯(lián)合應用抗厭氧菌的抗生素替硝唑注射液0.8 g，1次/d靜點。所有抗生素均5 d后停藥。如無禁忌證，早餐后頓服醋酸潑尼松片30 mg/d，共3 d。白眉蛇毒抗凝酶注射劑1 kU，加入無菌注射用水2 mL,1次/d肌肉注射,共3 d。

2 結 果

24例手術患者術后均未出現(xiàn)視力喪失；20例術前視力與術后一致；4例術后出現(xiàn)短期視力下降，1周后恢復。23例眼球內陷的手術患者全部得到矯正，雙側眼球突出度一致。20例雙眼復視者12例術后3 d即得到矯正，6例術后3～14 d得到矯正，1例術后2個月得到矯正，1例術后14 d得到改善。82例保守治療患者經門診隨訪觀察3～6個月，除2例手術適應證的患者外，均未見患眼有明顯眼球內陷，運動障礙及復視情況。

3 討 論

對于眼眶骨折的患者不能單純采取保守治療或手術治療，而應該根據(jù)實際情況選擇治療方案；即使對手術患者，也應采取綜合療法。

眼眶骨折主要會造成兩方面的臨床病理變化：形態(tài)上主要是眼球內陷的出現(xiàn)，有時也會出現(xiàn)眼球的移位；功能上主要是眼球運動障礙，導致雙眼復視[3]。另外，嚴重的眼眶骨折可能還會損傷眶下神經等重要的神經組織，造成顏面部麻木；有的會損傷視神經造成視力下降甚至喪失光感[4-5]；還有些合并上頜骨骨折影響張口功能而與口腔科相關，合并顱底骨折而與腦外科相關。

眼眶骨折整復術的主要目的是消除復視和/或矯正眼球內陷。在這兩個目的中，既有功能性需求，又有外觀美容的需求。功能性需要是針對外傷造成的眼球運動障礙而引起的雙眼復視；美容需求是針對眼球內陷有時也伴有移位。眼眶骨折整復術在中國開展的比較迅速，現(xiàn)今很多縣醫(yī)院也已經開展。但是對適應證應該嚴格把握，本組106例中，只有26例(占24.5%)有手術適應證。術后應采取綜合治療，并進行眼外肌功能訓練，以期早日更好的恢復功能。

手術時機：成人外傷后2周～2個月進行，最佳時間是2～3周。但是小兒應盡早。由于小兒常常是青枝骨折，眼外肌(常見為下直肌)嵌頓于骨折縫隙，會造成肌肉壞死等損傷。所以應早期手術治療[6]。成人術前應觀察2～3周，待局部水腫出血消退后酌情手術。原因主要為：①局部水腫出血，易誘發(fā)新的出血。②剛受的外傷，皮下出血和術中出血會很多。③外傷后局部水腫的時候有復視，過2～3周，有可能復視消失。④外傷早期，由于眶內出血及軟組織水腫，眼球內陷可能不明顯甚至表現(xiàn)為眼球突出，但隨著出血的吸收及水腫的消退，眼球內陷逐漸顯現(xiàn)[7]。但是，手術時間也不能等太久，一般認為最好不超過外傷后2個月。也有學者認為可以更長時間以后，比如半年后手術。但超過3個月后手術，可能會因為組織粘連，加大術中分離的難度；甚至更重者可能出現(xiàn)眶內容纖維化，骨折端錯位愈合，增加手術難度和風險。

本次報道的病例中有1例復視經過術后3個月的功能訓練才得到矯正；另1例則從術后14 d至觀察截止的外傷后6個月，雙眼復視依然存在，僅僅比術前有所改善。分析這兩例術后復視的病例，首先是就診較晚，手術時間超過外傷后3個月，可能有組織粘連或纖維化的因素；另外一個重要原因，很可能和外傷導致的眼外肌水腫和損傷有直接關系。術前如果存在眼外肌水腫導致的復視，那么術后復視的可能性依然很大[8]。在這類病例中，雖然保守和/或手術治療可能無法解決雙眼復視問題，手術仍可改善眼球內陷等眼部畸形。對于無法恢復的眼位異常，還可以在后期行斜視手術[9]。

術者的熟練程度以及手術技巧很重要。人工骨板應填充到位，填入植片位置不當，可以使術后依然存在眼球內陷，甚至需要再次手術。尤其合并內壁及下壁的骨折內陷會較嚴重[10]。其它原因還可以造成后期(術后2個月)的眼球突出。包括術中植入骨板位置不當、術后植入物感染和排斥、副鼻竇與眶內溝通的炎癥、眶內血腫、眶內副鼻竇粘液囊腫和頸動脈海綿竇漏等[11]。

單純的保守治療主要是針對無手術適應證的患者。另外，因為早期復視有些是水腫或血腫引起，如CT掃描顯示無眼外肌嵌頓，被動牽拉試驗陰性，也可以短期試用保守療法。還有一些水腫不明顯的復視，可能是肌肉麻痹引起，此類患者手術意義不大，很可能與保守治療等效。如果因為復視就盲目過早手術，無疑剝奪了患者自我修復的機會。本研究的82例保守治療患者中，就有外傷后3～11 d雙眼復視消失的患者9例。手術治療的患者術后也應輔以綜合治療，包括保守療法的所有治療原則。保守治療包括常規(guī)給予抗生素，糖皮質激素，止血藥物治療，神經營養(yǎng)藥物，并進行眼球運動訓練。其中抗生素包括廣譜抗生素以及聯(lián)合應用抗厭氧菌的抗生素。全身應用糖皮質激素應注意禁忌證。如果沒有活動性出血，止血藥物的使用一般以3 d為限。本次報道中，有2例有明確的手術適應證，但患者拒絕手術，保守治療仍然能部分改善復視癥狀。

總之，對于眼眶骨折的患者，應綜合考慮各方面的因素才能合理正確地選擇治療方案。手術治療與非手術治療相互結合可以取得良好效果。對于手術患者應嚴格把握適應證：眼球內陷和/或雙眼復視。除小兒外，成人外傷后2周～2個月均可進行手術,最佳時間是2～3周。

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