白芝蘭 戚威 張曉娜 李敏

循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中的應(yīng)用

白芝蘭 戚威 張曉娜 李敏

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的教育模式區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，它提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)來制定正確規(guī)范的醫(yī)療方案，使病人利益最大化。循證醫(yī)學(xué)的理念引用到醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中,有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題分析問題的能力，有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。

循證醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)影像;教學(xué)改革

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)目前作為一種全新的教學(xué)模式是近年臨床實(shí)踐工作中發(fā)展起來的一門新興交叉學(xué)科,它給臨床工作及教學(xué)中帶來了深遠(yuǎn)的影響，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。從目前醫(yī)學(xué)發(fā)展前景來看，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的普及，要求我們的醫(yī)學(xué)生注重文獻(xiàn)檢索及評(píng)估、總結(jié)的能力，使醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K生教育。本文對(duì)在影像臨床教學(xué)中如何開展循證醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了初步的探討及總結(jié)。

1 循證醫(yī)學(xué)的基本思想

循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循科學(xué)證據(jù),在疾病的診斷和治療過程中,應(yīng)將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的最好的研究證據(jù)、病人的選擇三者完美的結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,為每個(gè)病員做出最佳的治療方案[1]。循證醫(yī)學(xué)包含的三大要素:第一是最佳證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)均來自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，或?qū)@些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)所作的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和薈萃分析。第二是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，這就要求醫(yī)生除了有臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，還必須不斷地更新與豐富自己的知識(shí)。第三是病人對(duì)診療方案的不同選擇和需要。如果醫(yī)生能夠利用循證醫(yī)學(xué)中高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)成果，且兼顧到患者的具體情況，就可以為病人做出更加合理、有效、經(jīng)濟(jì)安全的決策[2]。只有將這三大要素密切結(jié)合，醫(yī)師和患者才能在醫(yī)療上取得共識(shí)，從而達(dá)到最佳的診療效果。

2 影像教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的意義

傳統(tǒng)的影像學(xué)教學(xué)存在很大的局限性，只單純憑借個(gè)人或少數(shù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論講授和指導(dǎo)學(xué)生。雖然個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)值得重視，但是往往會(huì)造成偏差，為了避免這類偏差發(fā)生，只有在實(shí)際工作中經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照的大樣本臨床驗(yàn)證，才是切實(shí)可行的。循證醫(yī)學(xué)更加注重對(duì)診療病人有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，善于分析證據(jù)和善于根據(jù)這些證據(jù)解決臨床實(shí)踐中的問題，學(xué)生對(duì)影像醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，不再迷信專家，敢于質(zhì)疑和喜歡思考，善于總結(jié)及分析。

傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代影像學(xué)發(fā)展的需要和要求,取而代之的是一種醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模式——循證醫(yī)學(xué)[3]。高科技的飛速發(fā)展使醫(yī)學(xué)影像學(xué)日新月異。單純的放射診斷科室已發(fā)展成為當(dāng)今集放射診斷、超聲、核素、CT、MRI、介入放射學(xué)等診斷與治療于一體的大型臨床醫(yī)學(xué)影像科室。醫(yī)學(xué)影像診斷在醫(yī)療工作中的重要性也日漸突出。先進(jìn)的影像技術(shù)及多種檢查方法的合理應(yīng)用對(duì)影像醫(yī)生提出了更高的要求，如何發(fā)揮它們的最大優(yōu)勢(shì),能夠達(dá)成最佳的診療方案，讓我們的影像醫(yī)師在診療病患中能更好的患者服務(wù)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像教育的重要課題。

3 探討影像教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的模式

臨床醫(yī)師在面對(duì)這些新的、復(fù)雜的成像技術(shù)和方法，究竟該如何選擇應(yīng)用，回答這些問題，往往會(huì)感到非常困難和棘手。在不了解優(yōu)先選擇哪一種，或哪幾種影像方法的組合對(duì)疾病診斷更加有幫助的情況下，往往會(huì)大撒網(wǎng)，他們也經(jīng)常會(huì)向影像科醫(yī)生咨詢，例如針對(duì)某類疾病在解決問題的同時(shí)兼顧病人的利益應(yīng)優(yōu)先選擇哪一項(xiàng)成像技術(shù)更為合適。這時(shí)影像科醫(yī)生需要對(duì)相關(guān)成像技術(shù)及結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行循證分析，能夠掌握不同成像在疾病診斷中的價(jià)值與限度，能夠找出最佳的證據(jù)，才能為臨床醫(yī)生提供最佳的、科學(xué)的建議，為患者提供最佳的診療方案。循證醫(yī)學(xué)的在影像醫(yī)學(xué)中的引入,可以指導(dǎo)臨床對(duì)疾病的診斷、治療和預(yù)后工作的更好的開展。

在影像醫(yī)學(xué)教學(xué)中引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐二者是不可缺一的?；A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)可以通過前期的專題講座和文獻(xiàn)查閱的方式進(jìn)行,內(nèi)容主要包含以下三個(gè)方面:①關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí):循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)及資源的重要數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)檢索的方法以及循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的正確評(píng)估方法。這部分內(nèi)容僅依賴?yán)碚摰膫魇谑遣粔虻?更需要通過臨床案例分析來使教學(xué)內(nèi)容更加豐富生動(dòng)，便于學(xué)生理解；②診斷性試驗(yàn)的相關(guān)知識(shí):包括試驗(yàn)的設(shè)計(jì)思路及設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等；③相關(guān)的影像學(xué)知識(shí):研究生需要不斷豐富自己的專業(yè)知識(shí)，遇到的具體問題具體分析,鼓勵(lì)研究生盡量通過自身的學(xué)習(xí)，利用身邊的資源解決遇到的問題，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。

循證醫(yī)學(xué)后期的臨床實(shí)踐十分重要，可概括為以下幾個(gè)基本步驟:①從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并提出相關(guān)問題；②針對(duì)具體問題，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，在網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中檢索目前現(xiàn)有的、相關(guān)的最佳證據(jù)為我所用；③正確評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性；④應(yīng)用證據(jù)結(jié)合影像學(xué)及臨床專業(yè)知識(shí)和病人的選擇,使三者結(jié)合起來，指導(dǎo)醫(yī)療決策的執(zhí)行，評(píng)價(jià)執(zhí)行后的效果[4]。例如文獻(xiàn)對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤兩種成像方法CTA與MRA的比較，作者共檢索Cochrane圖書館、Ovid數(shù)據(jù)庫、Medline和中國期刊網(wǎng)有關(guān)的所有中英文文獻(xiàn)，再按照Cochran協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)選取A級(jí)文獻(xiàn)，并提取納入研究的診斷信息。再對(duì)所納入的研究計(jì)算匯總敏感度和特異度及其95%可信區(qū)間，繪制匯總受試者工作特征曲線。分析得出按照納入標(biāo)準(zhǔn)共獲取文獻(xiàn)11篇，其中CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤4篇，MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5篇[三維時(shí)間飛躍法（3D-TOF）]，二者共同研究者2篇；前瞻性研究7篇，回顧性文章4篇。獲取的11篇文獻(xiàn)均存在異質(zhì)性，對(duì)納入文獻(xiàn)行匯總分析。結(jié)果顯示，對(duì)于每個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤CTA診斷的敏感度、特異度及95%可信區(qū)間分別為0.84和0.77，MRA分別為0.68和0.76；SROC曲線下面積分別為95.40%和79.71%。結(jié)論是對(duì)于每個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，CTA診斷的準(zhǔn)確性明顯高于3D-TOF法MRA[5]。

循證醫(yī)學(xué)教育對(duì)不同階段的影像學(xué)生提出了不同的要求。對(duì)于初年級(jí)的醫(yī)學(xué)生讓其掌握循證醫(yī)學(xué)的理念和思維，掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念和原則,引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物,開闊視野,改變以往陳舊的學(xué)習(xí)觀念和方法。對(duì)于高年級(jí)學(xué)生，應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)納入教學(xué)計(jì)劃中。除傳授循證醫(yī)學(xué)基本理論、方法外，開展循證醫(yī)學(xué)基本技能訓(xùn)練,如醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索及嚴(yán)格評(píng)價(jià)等,并結(jié)合臨床案例進(jìn)行綜合分析討論。只有掌握了循證醫(yī)學(xué)的理念，才能使他們畢業(yè)后能夠在臨床實(shí)踐遇到問題尋找最佳證據(jù)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的觀念解決問題、分析問題，在工作中自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)使醫(yī)學(xué)影像教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育及自我教育，這將會(huì)使他們收益終身。

4 影像教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的意義

將循證醫(yī)學(xué)概念引入到醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中，是醫(yī)學(xué)影像教育未來的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)影像學(xué)科的發(fā)展將是一個(gè)極大的推動(dòng)。影像科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的掌握及應(yīng)用，能改變以往僅單憑以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的單一的認(rèn)知方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合以參照病理生理學(xué)等實(shí)驗(yàn)或臨床指標(biāo)為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，正確評(píng)估文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最有價(jià)值和正確的信息，達(dá)到去偽存真的目的。循證醫(yī)學(xué)要求影像科醫(yī)生，不斷豐富自己的專業(yè)水平，及時(shí)掌握本科領(lǐng)域的動(dòng)態(tài)，并能從病人的利益出發(fā)，結(jié)合病人的實(shí)際情況，制定最優(yōu)化診療方案，使病人利益最大化。將循證醫(yī)學(xué)引入到影像教學(xué)中，既滿足了病人的需求，也能夠用科學(xué)的最佳證據(jù)有效指導(dǎo)臨床工作的開展，使臨床醫(yī)生更加尊重與信任影像科醫(yī)生，達(dá)到臨床與影像的真正互補(bǔ)。總之,循證醫(yī)學(xué)正在成為影像教學(xué)的新模式，循證醫(yī)學(xué)的引入為影像醫(yī)學(xué)教育改革開辟了一個(gè)全新的領(lǐng)域，目前循證影像醫(yī)學(xué)的理論還相對(duì)不完善,在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中的具體應(yīng)用尚處于初級(jí)階段，需要的醫(yī)學(xué)影像工作者更多的探索和嘗試。

[1] 莫瑞嘉，循證醫(yī)學(xué)與循證影像診斷學(xué)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，8(11):60-62.

[2] 胡繼實(shí)，朱新洪，在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中應(yīng)注重實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（2）：241-243.

[3] 胡春峰，汪秀玲，鄭鵬等，影像診斷教學(xué)中循證思想的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2007，16（4）：188-189.

[4] Tony Smith,Evidence based medical imaging (EBMI)[OL].Radiography (2007),doi:10.1016/j.radi,2007-02-006.

[5] 張秋娟，郭佑明，張少娟,等，CT血管成像和MR血管成像對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的比較[J].中華放射學(xué)雜志，2006,40(11)：1200-1204.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.32.117

710004 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科 （白芝蘭戚威 張曉娜 李敏）

白芝蘭 E-mail:bzl8216@yahoo.com.cn