高敏

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS)是目前治療冠心病的三大介入手術(shù)之一，它系用特殊醫(yī)用金屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張，達(dá)到血管重建，改善心臟血供，維持心臟功能的目的[1]。ICS與內(nèi)科治療冠心病不同, 圍手術(shù)期需要更多新的護(hù)理措施配合。我室2009年1月～2011年6月，共對(duì)73例冠心病患者植入支架109個(gè),經(jīng)精心護(hù)理，病人均痊愈出院，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組73例，男41例，女32例；年齡38～80歲，平均(58.2±8.9)歲。均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，包括心肌梗死47例，不穩(wěn)定型心絞痛26例；其中，單支病變55例，雙支病變12例，三支病變6例；病變狹窄程度70%～100%，平均(85±10)%，42例狹窄長(zhǎng)度＞1.5cm；16例右冠狀動(dòng)脈主干完全閉塞，7例為左前降支閉塞，5例為左回旋支閉塞。

1.2 治療方法 入導(dǎo)管室前嚼服阿司匹林0.3g，局麻下行股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)動(dòng)脈鞘給予肝素0.5mg/kg，以冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞部位后，以球囊擴(kuò)張使病變相關(guān)冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常前向血流，同時(shí)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200μg，以12～16個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊5～10S，在保證支架均勻擴(kuò)張，將支架永久地嵌入冠狀動(dòng)脈內(nèi)[2]。

1.3 結(jié)果 73例97支冠狀動(dòng)脈病變內(nèi)共植入支架109個(gè)，其中13例一次置入2只支架，7例置入3只，3例分兩次置入4只，4例一支血管內(nèi)置入2只支架，1例為一支血管內(nèi)置入3只支架，所有支架均置入成功，術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影顯示病變段血管通暢良好，病情好轉(zhuǎn)迅速，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例(8.22%)，其中，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例，低血壓反應(yīng)5例，經(jīng)積極地針對(duì)性處理，均無(wú)嚴(yán)重后果，9～12d天后并發(fā)癥痊愈出院，無(wú)死亡病例出現(xiàn)，康復(fù)出院率100%。隨訪1～12個(gè)月，有4例在3～6個(gè)月內(nèi)有胸痛癥狀，其中，2例被證實(shí)為血管內(nèi)膜過(guò)度增生致支架處再狹窄，重新置入藥物涂層支架后癥狀消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 先詳細(xì)了解病情，做好血常規(guī)檢查、了解患者出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(PT)、肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)等。加強(qiáng)對(duì)患者的臥位排便訓(xùn)練，同時(shí)，做好心理疏導(dǎo)，使患者精神放松，消除緊張、焦慮等不良情緒。術(shù)前3d開(kāi)始口服阿司匹林腸溶片，0.3g/d。術(shù)前一日做青霉素皮試，碘過(guò)敏試驗(yàn)，并在雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部備皮。囑患者術(shù)前禁食4h，進(jìn)入導(dǎo)管室前排空膀胱。術(shù)前30min備好各種急救藥品、急救設(shè)備。

2.2 術(shù)中配合 進(jìn)入手術(shù)室后，患者平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，先測(cè)量患者的血壓、心律、心率和呼吸頻率，然后常規(guī)消毒右側(cè)腹股溝部，協(xié)助術(shù)者做局部麻醉，同時(shí)將除顫器、臨時(shí)起搏器、簡(jiǎn)易呼吸器處于緊急備用狀態(tài)，并將利卡因、硝酸甘油等搶救藥品抽入注射器內(nèi)備用[3]。嚴(yán)密觀察血壓、心率及節(jié)律的變化；如血壓突然下降，立即靜注或滴注多巴胺，至血壓回升；如ST-T改變明顯時(shí)，給予吸氧及靜注硝酸甘油，并報(bào)告醫(yī)生；如心率減慢，給予靜推阿托品，如出現(xiàn)室速，立即電除顫復(fù)律。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 患者回病房后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖變化，每30min記錄一次，4h后改60min一次，注意有無(wú)心律失常；監(jiān)測(cè)PT，注意觀察有無(wú)穿刺部位活動(dòng)性血腫形成、皮膚或輸液穿刺部位瘀斑及牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)；觀察患者的尿量、顏色及性質(zhì)；觀察股動(dòng)脈傷口有無(wú)滲血，有無(wú)心絞痛復(fù)發(fā)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，患者是否出現(xiàn)身體發(fā)熱或有其他不適，如有異常及時(shí)報(bào)告。

2.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理 將患者安置安靜、舒適、整潔的環(huán)境中絕對(duì)臥床休息24h，先平臥2～4h，后每2h左右側(cè)位10°～15°，腰部墊軟枕，以減輕患者的腰痛癥狀。護(hù)士可協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩以防止靜脈血栓形成。24h后若傷口無(wú)滲血可松解繃帶，協(xié)助患者在床上做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。囑患者應(yīng)多飲水，以便造影劑盡快排出。飲食方面應(yīng)予低鹽、低脂飲食，多吃水果、蔬菜，少食蛋白質(zhì)食物，進(jìn)食不宜過(guò)飽，少食多餐。

2.3.3 并發(fā)癥預(yù)防 (1)傷口出血：術(shù)后4～6h患者病情穩(wěn)定即可拔管，拔管后立即繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h。(2)低血壓休克及冠脈痙攣：由于血容量不足、擴(kuò)血管藥物作用和拔鞘管時(shí)迷走神經(jīng)反射易發(fā)生低血壓，因此，要備好升壓、解痙、擴(kuò)血管的藥物；出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí)可加快輸液速度，立即靜注阿托品，靜滴多巴胺、多巴酚丁胺，同時(shí)減輕按壓傷口力度[4]。(3)支架內(nèi)血栓：支架植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性和亞急性血栓形成，術(shù)后注意抗凝治療，術(shù)后6h開(kāi)始，以500～750μg/h微泵注入，每12h 1次，連續(xù)7～10d，同時(shí)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷等抗凝劑，每周查一次PT，并隨時(shí)調(diào)整劑量[5]。(4)心律失常：患者如出現(xiàn)短陣室速，給予可達(dá)龍50nag靜推。

2.3.4 健康教育 囑患者出院后一是要保持良好的生活習(xí)慣，注意休息，防止受涼，預(yù)防感染；盡量戒煙、酒，注意控制血脂、血壓；要放松心態(tài)，避免情緒激動(dòng)。二是按時(shí)服藥，常用規(guī)服用抵克力得要堅(jiān)持1個(gè)月，阿司匹林則終身服用。三是要定期復(fù)查，尤其是復(fù)查出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，注意觀察有無(wú)白細(xì)胞減少及肝功能受損情況。3～6個(gè)月后要復(fù)查冠脈造影。

[1]孫蘭芳.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)治療冠心病206例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(1):63-64.

[2]郭俊雅.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2011,13(11): 232.

[3]胡大一,馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:441-442.

[4]薛亞芹,劉悅琦.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(26):137-138.

[5]李娜.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(9):146.