李亞軍

胰腺損傷屬于最嚴重的腹部損傷之一，解剖位置較深，臨床表現(xiàn)往往較為隱匿，通常合并有其他臟器的損傷，而臟器損傷表現(xiàn)出來的癥狀及體征通常會將胰腺損傷的實際情況及其嚴重性掩蓋住，但是胰腺損傷是傷情較重，并且進展快的腹部損傷，許多檢查特異性均不高，容易導致胰腺損傷的誤診或漏診，本文通過觀察探討胰腺損傷的診斷與處理方法，總結處理結果及經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年4月～2010年4月22例胰腺損傷的患者，男17例，女5例，年齡在11～67歲，平均年齡為（62.5±11.5）歲，根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)對胰腺損傷的器官損傷進行分級的標準[1]，可分為I級1例，II級8例，III級7例，Ⅳ級4例，V級2例。其損傷原因為車禍傷3例，刀刺傷8例，墜落傷4例，鈍器傷7例，其中合并有顱腦損傷1例、肋骨骨折血氣胸2例、腸系膜損傷1例、十二指腸損傷1例、胃損傷3例、結腸損傷1例，小腸損傷3例，乳糜池破裂1例，脾破裂3例，肝損傷5例，四肢骨折各1例。對其臨床資料進行回顧性分析。

1.2 診斷方法 22例發(fā)生胰腺損傷的病例中，術前常規(guī)進行體格檢查，詢問病史。其中有9例疑似胰腺損傷；最終確診5例為單純胰腺損傷，初診誤診3例；17例初診為胰腺損傷合并多臟器損傷，其中誤診5例。單純胰腺損傷的最終平均確診時間為125h，胰腺損傷合并多臟器損傷的最終平均確診時間為55h。胰腺損傷合并多臟器傷的最終平均確診時間明顯比單純胰腺損傷的最終平均確診時間短。

1.3 處理方法 對胰腺損傷的患者采取分級處理：（1）對于損傷為I級的胰腺損傷患者采取止血、清創(chuàng)、雙套管引流術。（2）對于損傷為II級的胰腺損傷患者采取遠端切除胰腺，保留脾臟并行切除遠端的胰腺2例，加脾臟切除術4例，胰頭側的斷端采取縫合、修補。（3）對于III級及III級以上的胰腺損傷患者，通常采取胰頭的側裂口進行縫合，并將空腸Roux-Y與遠端胰腺進行吻合，其中2例采取胰、十二指腸切除，為V級的胰腺損傷患者，進行Child法進行吻合；1例采取改良式的十二指腸憩室化手術（十二指腸及胰腺裂口修補術），對迷走神經(jīng)與胃竇不予切除，使用閉合器對幽門進行阻斷后，再將胃、空腸進行吻合，最后自鼻腔將雙腔胃腸減壓管置入，使腸內(nèi)與十二指腸的營養(yǎng)供給壓力進一步減輕。術畢，需要切開膽總管置入T管進行減壓、引流[2]。

2 結果

22例患者中經(jīng)搶救后治愈20例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中胰腺周圍膿腫4例，胰腺假性囊腫1例，腹腔感染1例，創(chuàng)傷性胰腺炎3例，胰瘺3例。

3 討論

3.1 胰腺損傷容易發(fā)生誤診漏診的原因

胰腺損傷容易發(fā)生誤診漏診的原因主要為：（1）胰腺損傷是最為嚴重的腹部損傷之一，其發(fā)病率較低，在腹部損傷的比例中僅占1%～6%，醫(yī)生一般難以第一時間給予重視。（2）胰腺解剖位置較深，臨床表現(xiàn)隱匿，尤其單純胰腺損傷，由于其病變一般局限在后腹膜，體征及癥狀多不明顯，或者在損傷發(fā)生后較長的一段時間不會出現(xiàn)劇烈的腹痛或典型腹膜刺激征，容易被誤診。（3）胰腺損傷通常還會合并有其他臟器的損傷，而其它臟器損傷表現(xiàn)出來的癥狀及體征通常會將胰腺損傷的實際情況及其嚴重性掩蓋住，醫(yī)生往往難以在初診時警覺有此病的可能，導致誤診漏診。（4）另外，胰腺損傷是傷情較重、進展快的腹部損傷，許多檢查均特異性不高，容易誤診或漏診。

3.2 胰腺損傷的診斷

本研究發(fā)現(xiàn)，最終確診有5例為單純胰腺損傷，初診誤診3例，后期最終平均確診時間為125h，雖經(jīng)血清淀粉酶測試顯示血清淀粉酶升高，提示有胰腺損傷的一些疑似的跡象，但此檢查結果與胰腺損傷的情況并非正相關，有部分發(fā)生胰腺完全斷裂的患者，檢查淀粉酶的結果顯示為正常，因此不能以此作為確診依據(jù)，而需要通過腹腔穿刺，腹腔穿刺液檢測出有淀粉酶升高，方可作出相對確切的判斷，但需要注意的是也有部分患者處于病變早期，僅局限在小網(wǎng)膜囊內(nèi)或后腹膜有病灶滲液的情況，進行腹穿時亦可呈陰性。對各類胰腺損傷的診斷方法還可采取B超檢查，但胰腺損傷時往往有腸道的積氣，導致B超檢查的誤診率達到25%左右。胰腺的CT掃描也是目前常用的方法，其診斷準確率在70%以上，但通常為間接的征象，并不能對胰腺損傷及其損傷程度進行明確的診斷，并且大多數(shù)醫(yī)生都會由于初診時未警覺到胰腺損傷的可能，往往亦沒有考慮使用CT檢查。鑒于上述診斷方法皆有其優(yōu)缺點，尚不理想，目前的實驗室檢查對于胰腺損傷也沒有特異性，同時此類患者通常病情較急、較重、病情變化快，很少能來得及做詳細的實驗室檢查[3]，因此，臨床認為，對于胰腺損傷的診斷應通過詢問病史、觀察體征、了解受傷方式，再結合檢查手段輔助判斷，以提高警惕，減少誤診和漏診的發(fā)生。

3.3 胰腺損傷的手術術式選擇

本研究中，對于胰腺損傷的處理方式采取分級處理，經(jīng)搶救后治愈20例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥12例。對于損傷為I級的胰腺損傷患者采取止血、清創(chuàng)、雙套管引流術；對于損傷為II級的胰腺損傷患者采取遠端切除胰腺，對于III級及III級以上的胰腺損傷患者，通常采取胰頭的側裂口進行縫合，并將空腸Roux-Y與遠端胰腺進行吻合。其中II級以內(nèi)（包括II級）的患者手術后治愈9例，無死亡案例，出現(xiàn)并發(fā)癥3例；而III級以上（包括III級）的患者手術后治愈11例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥9例，表明對于表現(xiàn)I級以內(nèi)（包括II級）的患者采取的術式安全可靠、操作簡便，并且對胰腺的內(nèi)分泌功能沒有影響，治愈率高；而III級以上（包括III級）的患者手術的術式選擇也顯示較為合理，術后并發(fā)癥雖較高，如本文中術后發(fā)生胰腺周圍膿腫3例，胰腺假性囊腫1例，腹腔感染1例，創(chuàng)傷性胰腺炎2例，胰瘺2例，但均經(jīng)術后保守治療后治愈，手術治愈率也較為理想。

綜上所述，對于胰腺損傷的實驗室檢查診斷目前尚欠缺較高的特異性，醫(yī)護人員需要提高警覺，并結合其病史、體征、癥狀等多方面信息進行綜合判斷，減少誤診和漏診，同時應針對胰腺損傷的具體情況，合理選擇手術的術式，盡可能降低患者的死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]周錢江，趙永良，陳楊榮，等，胰腺損傷27例診治分析[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2009，16（3）：181-183.

[2]曾業(yè)宏，湯建國，呂湖，胰腺損傷的診斷和處理[J].醫(yī)學臨床研究，2007，24（11）：1919-1921.

[3]趙剛群，胰腺損傷的臨床診斷及治療分析[J].當代醫(yī)學，2011，17(4)：91-92.