崔洪珍

(山東省 莒南縣人民醫(yī)院透析科 276600)

血液透析已成為一種安全可靠的腎功能替代療法。慢性腎衰患者多需終生維持透析，病人對生活質量要求也越來越高，維持性血液透析病人的健康指導越來越顯示出其重要作用。我院自2003年1月至2009年11月對89例門診維持性血液透析病人的健康指導做了針對性的系統(tǒng)化的指導，效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組89例。男49例，女40例.年齡18～81歲.平均51.3歲;其中，病因占首位是腎小球腎炎;其次是糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎等，均為腎功能不全尿毒癥期，維持性血液透析均在1年以上，最長為9年。

2 健康指導

2.1 正確及時的心理疏導 患者長期接受血液透析，離開健康的生活環(huán)境和正常的人際交往圈，一方面渴望生存，另一方面又擔心給家庭帶來經(jīng)濟負擔，引起不同程度的焦慮、暴躁心理［1］。維持透析周期長、費用高、效果不顯著，病人依賴心理特別明顯，易產(chǎn)生悲觀厭世情緒。而家屬長期照護更易出現(xiàn)不耐煩情緒。因此，我們護理人員經(jīng)常做病人及家屬的心理工作，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，科學地認識疾病;與病人及家屬及時溝通將內心的感受表達出來，以減輕心理壓力，從各方面幫助病人家屬解決心理障礙，我科醫(yī)務工作人員采取了對病人進行透析前、中、后的心理護理。

2.1.1 透析前心理護理 我們按照患者不同的心理活動，根據(jù)性格、年齡、精神狀態(tài)及治療所持的態(tài)度，采取針對性的心理護理，關心體貼患者取得患者的信任。護士主動和患者交談，了解患者焦慮、恐懼的原因，有針對性地進行解釋、安慰。

2.1.2 透析過程中的心理護理 治療護士和醫(yī)生熱情接待患者，向患者介紹環(huán)境，特別是初次透析者，護士應主動與患者交談，耐心傾聽患者訴說。穿刺時會出現(xiàn)疼痛不適，護士應通過交談轉移患者的注意力，指導患者做深呼吸，放松緊張情緒。對有人格解體者，要使患者一分為二地認識人工腎，以免引起過度依賴透析機，以致于精神脆弱，不能接受合理治療。

2.1.3 透析后的心理護理 護士應主動告訴患者透析后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、嘔吐等，使患者有心理準備。出現(xiàn)時及時對癥處理。對產(chǎn)生絕望、輕生念頭的患者，護士應與親屬聯(lián)系，取得配合。經(jīng)常和患者談心，了解其思想動態(tài)，打消各種消極心理。本組有1例患者因家庭經(jīng)濟困難無力支付醫(yī)藥費而自殺。

2.2 動靜內瘺的護理 動靜內瘺是維持性透析病人的生命線。

2.2.1 透析前準備 保護一側上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路做準備。對于剛出現(xiàn)早瘺的患者，回病房后囑其抬高術側肢體，包扎敷料不能過緊，以防發(fā)生肢體末端水腫。

2.2.2 透析過程中的護理 護士要熟練掌握穿刺技術，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。平時要保護血管，造瘺側肢體不注射，不量血壓。穿刺首選繩梯法，不要盲目進針，要仔細摸清血管走向再穿刺，以減少患者痛苦，保證一針見血。

2.2.3 透析后的護理 指導患者對動靜脈內瘺的管理，說明其遠期護理的重要性及護理方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、防護措施。指導病人學會自己檢測:如造瘺處觸到震顫，聽到連續(xù)性低沉、粗糙的吹風樣雜音均表示通暢性良好;如發(fā)現(xiàn)觸不到震顫或聽不到聲音或聲音高、尖，均及時到醫(yī)院就診。透析結束時穿刺處局部用消毒紗布塊壓迫止血，力度要適宜，壓迫時間為15－20分鐘，再用彈力繃帶包扎，并囑其患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥，透析當日不要沐浴，以免針眼感染。注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。鼓勵患者適當肢體活動增加內瘺血容量，防止血容量不足造成內瘺阻塞［1］。如果穿刺點因穿刺或壓迫不當造成血腫及淤血時，可用土豆片帖服或喜療妥軟膏涂抹并按摩，24小時內用于冷敷或50%硫酸鎂濕敷腫脹部位，以防淤血加重，48小時后進行熱敷促進淤血消散，減輕患者疼痛。保持內瘺側肢體清潔。因及時正確的指導，使用內瘺的患者無一例發(fā)生感染。

2.3 飲食護理 血透患者營養(yǎng)問題極為重要，營養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者的長期存活及生活質量的改善。因此，要加強患者的飲食指導，只有科學飲食，才能獲得充足的營養(yǎng)而又不會導致水負荷過量。原則是高熱量、優(yōu)質高蛋白、高維生素飲食，水、鈉適量。

2.3.1 血透患者營養(yǎng)組成上碳水化合物占60－65%，約5－6g/kg以多糖為主，限制單糖及雙糖的攝入，以避免產(chǎn)生或加重甘油三脂血癥。脂肪占35－40%，約1.3－1.7g/k，不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸應保持1.5:1.0，鼓勵患者多食用植物油及人造黃油;蛋白質以優(yōu)質高生物價蛋白為主，每日攝入量應達到 1.2g/kg［2］。

2.3.2 血液透析患者水的控制尤為重要，也較難控制。指導病人認識嚴格控制水的重要性，指出水的攝入對控制血壓和減少心肺并發(fā)癥的重要意義。兩次透析間期體重增加3%為宜，最多不宜超過5%［3］。我們指導病人按透析頻率及尿量來控制水分的攝入量。少尿病人每周透析1次體重增加為0.5kg/d，每周透析2次體重為1kg/d，每周透析3次體重為1.5kg/d。在透析過程中密切觀察血壓波動，提高超濾技術，充分清除體內過多的液體，若無血容量不足的征象，體重應修改，在透析結束時達到真正的干體重。

2.3.3 鉀、鈣、磷的攝入 尿毒癥病人易出現(xiàn)低鈣、高磷血癥，無尿病人易出現(xiàn)高鉀血癥，其對病人有生命威脅。一般要求無尿病人鉀的攝入量應小于2g/d;尿量1500ml/d者可不限制鉀的攝入。透析病人鈣的攝入量應達到1000.1200mg/d;磷應限制在800－1000mg/d，并注意補充鈣劑及活性維生素D 化合物［2］。

通過飲食指導，89例病人進行了5620次透析，僅有7人在誘導透析期間因進食蔬菜及堅果出現(xiàn)高鉀血癥，11人次因水攝入過多并發(fā)心力衰竭，均經(jīng)及時搶救而脫離危險。

2.4 用藥指導 維持性血液透析病人常伴高血壓、貧血等并發(fā)癥，因此在家中常需服用藥物，各種藥物的作用、服用的時間及方式均有不同。護士指導病人按醫(yī)生的醫(yī)囑服用，以發(fā)揮藥的最大療效。減少磷吸收的胃乳片或鈣片在進餐時與食物一起嚼碎咽下;服用降壓藥物前，先側量血壓，根據(jù)血壓服用藥物，服用30－60分鐘后復側血壓，以觀察藥物療效。避免盲目服用藥物引發(fā)低血壓;對于記憶力差的病人，我科指導病人家屬將藥按一日三次擺好。防止發(fā)生誤服、漏服等以外情況。

2.5 運動護理 長期維持性透析病人易出現(xiàn)角色強化。指導病人循漸進的增強運動量，可以增加抵抗力，適度體育鍛煉可以增加病人自信心，預防肌肉萎縮，關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。運動以有氧運動為主，運動時應著寬松、舒適、透氣的衣服及運動鞋，并要注意量力而行、以運動后無不適感覺為原則。我們給病人制定出可行性計劃，可選擇的運動有上、下樓梯、跳舞、太極拳、散步、慢跑等。

2.6 規(guī)律透析 規(guī)律透析對病人非常重要，指導病人遵醫(yī)囑按時透析，可以據(jù)病人病情及經(jīng)濟條件做適當調整，達到最佳狀態(tài)。

3 體會

維持性血液透析病人由于是門診透析，大部分時間在家中度過。因此，良好的溝通技巧對于實施針對性系統(tǒng)化的健康指導尤為重要，這就要求醫(yī)護人員具備良好的職業(yè)素質，掌握精湛的技術操作贏得病人及家屬的信任，才能更好的發(fā)揮醫(yī)護人員在實施護理指導中的主觀能動性。我透析室通過進行透析時系統(tǒng)指導、家庭巡視、電話回訪等制度的建立，使病人對透析室存有親切感，生活中充滿了希望，將各種醫(yī)囑認真執(zhí)行，大大提高病人的生活質量。通過對89例病人進行系統(tǒng)化指導，95%病人生活可以自理，70%病人可做家務勞動，5人重新回到工作崗位，收到了良好的效果。

［1］劉曉紅，李素珍.血液透析患者內瘺維護新方法［J］.河南省血液凈化質量控制學術會論文集，2007，27－28.

［2］張紅梅，駱芬霞，等.對維持性透析患者進行營養(yǎng)管理的臨床觀察［J］.中華護理雜志，2001，36(9):654.657.

［3］沈清瑞，葉任高.血液凈化與腎移植.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.420.