丁汝軍

(江蘇省 高郵市第二人民醫(yī)院 225600)

急性闌尾炎(acute appendicitis)是腹部外科的常見病，是急腹癥中最常見的疾病，其發(fā)病率約為1:1000。各年齡段(不滿1歲至90歲以上)及妊娠期婦女均可發(fā)病，但以青年最為多見，男性多于女性，其比值為2:1～3:1。闌尾切除術也是外科經(jīng)常施行的較簡單手術。正因如此，不少外科醫(yī)生往往不重視急性闌尾炎的診斷，而造成誤診。復習文獻，急性闌尾炎誤診率為9～36%不等［1］，將急性闌尾炎診斷為其他病，把其他病診斷為急性闌尾炎而施行手術，結果闌尾正常。作者統(tǒng)計至2010年闌尾切除術918例，其中因誤診而誤手術者23例，占全部闌尾切除術的2.5%，現(xiàn)將教訓分析如下。

1 臨床資料

本組23例年齡9～71歲，平均31歲。男7例女16例，男:女為1:2。全組均有右下腹痛史，其中有轉移性右下腹痛者7例，伴惡心、嘔吐者4例，發(fā)熱(37.5℃ ～38℃)12例。體檢除右下腹均有壓痛外，伴有反跳痛者9例，直腸指檢陽性者2例，腸鳴音減弱者5例。術前被診斷為急性闌尾炎12例，慢性闌尾炎急性發(fā)作11例，穿孔性闌尾炎4例，闌尾周圍膿腫1例。術中見闌尾正常未予切除者8例;切除闌尾者15例，病理檢查為正常闌尾。術中通過原切口或擴大原切門或另作切口探查，確診需手術治療的疾病9例:右側卵巢囊腫扭轉3例;潰瘍病穿孔1例;異位妊娠1例;化膿性膽囊炎并發(fā)穿孔1例;白塞氏病并發(fā)回腸多發(fā)性饋瘍、升結腸癌穿孔、腸傷寒穿孔各1例。不需手術治療者14例:右側卵巢濾泡或黃體破裂5例;盲腸炎4例;腸系膜淋巴結炎2例;盲腸結核2例;急性附件炎1例。

2 討論

本組誤診急性闌尾炎的原因，我們分析有以下幾點:

2.1 診斷輕率，急于行闌尾切除術 一般而言，急性闌尾炎是多發(fā)病，診斷和治療又不太復雜，住往由較年輕醫(yī)生作出診斷和處理。當今診斷急性闌尾炎仍然主要依靠病史和體檢，故醫(yī)生的技術水平和臨床經(jīng)驗是影響正確診斷率的重要因素［2］。本組不需手術者14例(60.9%)，共中卵巢濾泡或黃體破裂5例，腸系膜淋巴結炎2例。需手術治療者8例(34.7%)，其中卵巢囊腫扭轉、潰瘍病穿孔和急性膽囊炎共6例。上述疾患都非罕見病或疑難病，若善于觀察、細心檢查是不難加以鑒別并作出正確診斷的。1986年Thomson［3］對診斷未明的急腹癥病人提出“積極觀察”(ActiVe obse—rVation)的方法，令患者禁食，輸液，每小時測量體溫，脈搏，血壓，呼吸和復查體檢一次，詳細記錄病人的一般情況，每3小時作一小結，病人是否該做手術或仍繼續(xù)觀察。繼續(xù)觀察3小時后再作小結，以此類推，12小時終止觀察作出診斷。經(jīng)Thomson如上述的“積極觀察”77例急腹癥中有67例(87%)避免了急診手術(外科病23例，內科病34例，非特異性腹痛11例)。施行急診手術9例中，急性闌尾炎4例，需手術治療疾病2例，不需手術者2例，陰性探介l例。同時Thomson收集文獻報告診斷急性鬧尾炎而行急診手術7948例中，5439例(67.3%)符合急性闌尾炎，212例(2.7%)為其他外科急癥，1287例(16.2%)為急性腸系膜淋巴結炎，1100例(13.8%)為陰性探查。對照經(jīng)積極觀察處理的135例，119例(88.1%)符合急性闌尾炎，3例(2.2%)為其他外科急癥，8例(6%)為急性腸系膜淋巴結炎，僅5例(3.7%)為陰性探查?？梢?，對診斷未明的急腹癥，采用短期“積極觀察”的方法是值得提倡的。

2.2 對育齡婦女的某些婦科病認識不足 本組女性患者占15例，其中屬婦科疾患者10例(66.

7%)，盡管有6例曾請婦產科醫(yī)生會診，但最終未能作出正確診斷。有時急性闌尾炎和右側盆腔婦科疾病確實難以區(qū)別，但不少臨床醫(yī)生認為只要是右下腹痛，闌尾炎診斷無疑，很少考慮婦科疾病，這種偏見必須糾正。當前，由于計劃生育，宮內節(jié)育器已被廣泛應用，極易使臨床醫(yī)生產生一種錯覺:只要育齡婦女放置了宮內節(jié)育器，就沒有妊娠的可能。臨床事實并非如此，本組2例右側輸卵管妊娠患者，均應用宮內節(jié)育器避孕多年。據(jù)國內報道［4］使用宮內節(jié)育器后發(fā)生異位妊娠的危險性較未使用者高2.95～4.5倍，且隨使用的時間延長，危險性亦隨之增加［5］。這應引起臨床醫(yī)生的高度重視。在外科急腹癥診療中，若不能排除有婦科疾患者，外科和婦科醫(yī)生要密切協(xié)作，除共同進行“積極觀察"認真協(xié)商外，詳細詢問病史，多能提供診斷依據(jù)，對懷疑有異位妊娠者，最終能測定血或尿的人絨毛膜促性腺激素(HCG)。據(jù)中日友好醫(yī)院婦產科報道，對異位妊娠診斷的陽性率達93.3%，特別對鑒別節(jié)育器引起的早期異位妊娠有極大意義，其中以(HCG)酶免疫測定法最適于臨床應用，一般5～10分鐘便能得出結果，具有快速、簡便、準確的優(yōu)點。

2.3 對某些罕見病的急腹癥缺乏臨床經(jīng)驗 本組將1例白塞氏病的腸道損害誤診為急性闌尾炎。患者女性，37歲，因反復發(fā)熱，伴口腔、陰道及眼結膜潰瘍1年，診斷白塞氏病入院內科治療。住院期間出現(xiàn)腹痛，經(jīng)外科會診，檢查右下腹壓痛明顯，輕度肌緊張，預行闌尾切除術，術中見闌尾正常，探查回腸末端見多發(fā)性結節(jié)狀改變，質硬，手術只切除闌尾，對回腸病變未作處理，1個月后，突然出現(xiàn)消化道大出血，再行急診手術，術中發(fā)現(xiàn)出血部位即在回腸末端，呈多發(fā)性潰瘍，有的已有小穿孔，切除盲腸和病變回腸后，出血停止。我們認為，如有反復發(fā)熱，伴口腔、生殖器和眼結膜潰瘍的患者出現(xiàn)急腹癥時，須考慮到白塞氏病消化道損害的可能性。據(jù)國內報告，白塞民病310例［7］，有消化道損害者26例(8.4%)，其中回盲部潰瘍、小腸潰瘍出血穿孔需手術者僅3例(0.96%)，極易造成誤診。

［1］Berry J，et a1.Apporln dicitls Near its centenary·Ann Surg 1984:200:567.

［2］Casscells W，et a1.Interpretation By physicians 0f cl inical Laboratory Results.New Eng J Med 1978.299:999.

［3］Thomson，H.J.et al Active Observation in Acute Abdominal Pain.Am J Surg 1986:1 52:522.

［4］張倬敏，等.宮外孕與宮內節(jié)育器關系的流行病學調查.中華婦產科雜志1986，21:228.

［5］鮑儀寧.中年婦女腸扭轉與子宮外孕的鑒別.實用外科雜志，1985:5345.

［6］邢淑敏，等.人絨毛膜促性腺激素(HCG)酶免疫測定在婦產科臨床的應用.北京醫(yī)學，1986;8:321.

［7］黃正吉，等.白塞氏病310例的研究報告.中華內科雜志，1982;21:331.