丁明鶴

(山東省 莒南縣人民醫(yī)院 276600)

1 臨床資料

從2009年1月至2011年1月，我院發(fā)生前置胎盤32例，年齡最小23歲，年齡最大43歲，平均31.28歲。初產婦4例，經產婦28例，治愈32例。

2 置胎盤的病因

目前尚未明確，高齡產婦、經產婦及多產婦、吸煙或吸毒婦女為高發(fā)人群，病因可能與以下因素有關:(1)子宮體部內膜病變如產褥感染、多產、多次刮宮及子宮手術史等，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損或萎縮性病變，使子宮蛻膜血管形成不良，當受精卵植入時，血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而擴大胎盤面積，伸展到子宮下段。(2)胎盤面積過大如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。(3)胎盤異常如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內口處。(4)受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩當受精卵達子宮腔時，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。

3 前置胎盤的預防

孕婦其胎盤生長的位置不是正常地在子宮上部的內壁上，而是在子宮的下部覆蓋子宮頸內口，本病是妊娠中、晚期出血的主要原因之一。前置胎盤的癥狀特點是無痛性陰道流血，常常反復發(fā)作。出血前沒有預兆，常可以發(fā)生于半夜睡夢中，病人因陰道流血多而醒來發(fā)覺。一般第一次出血發(fā)生的時間越早(在妊娠28周左右或更早)，則反復出血次數越頻，出血量也較大，有時一次大出血即可使病人陷入休克狀態(tài)。患者一般情況與出血量有關，大量出血即出血休克表現，反復出血或一次出血量過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。B型超聲檢查前置胎盤具有準確性、安全性和無創(chuàng)傷性，目前已取代了其他方法而成為診斷本病的主要手段。本病的治療原則是制止出血、糾正貧血，在保證孕婦安全的前提下臥床休息，等待胎兒達到或更接近足月，從而提高胎兒成活率。如果大出血休克，或反復多量出血，危及孕婦或胎兒生命安全，則往往需要以剖宮產迅速終止妊娠。所以在孕中期或晚期發(fā)生無痛性陰道流血時，孕婦應馬上去醫(yī)院診治，不應猶豫或拖延。前置胎盤發(fā)生原因至今不明，可能與產時感染、刮宮、多產、剖宮產等因素引起的子宮內膜炎或子宮內膜損傷有關。所以，要做好避孕，防止多產，避免不必要的刮宮，尤其要避免多次刮宮或宮腔感染，更不要非法私自墮胎，是預防前置胎盤的主要原則。孕中期，B超發(fā)現胎盤位置低而超過子宮頸內口者約高達30%，但隨著妊娠進展，子宮下段形成，子宮體升高，胎盤跟著上移，相當一部分人在孕晚期就不是前置胎盤了。所以，若無出血癥狀，在妊娠34周前B超發(fā)現胎盤位置低者一般不作前置胎盤診斷，亦不需處理。

4 前置胎盤的治療

期待療法:妊娠不足34周，胎兒體重小于2000g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活，可采取期待療法。要絕對臥床休息，可給鎮(zhèn)靜劑，如魯米那 0.03，或利眠寧 10mg，或安定 5mg，口服3 次/日。抑制宮縮，舒喘靈2.4 ～4.8mg，4 ～6小時一次，宮縮停止后給予維持量。糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/日，必要時輸血?？咕?青霉素，先鋒霉素)預防感染。地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/日，連續(xù)三天，促進胎肺成熟。嚴密觀察病情，同時進行有關輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復出血，酌情終止妊娠。終止妊娠:前置胎盤期待療法中又發(fā)生多量出血甚至休克、無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠?；蚪A產期反復出血、或臨產后出血較多，胎齡達36周，胎兒檢查提示胎兒肺成熟者，胎齡未達36周，出現胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現胎心異常者都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有兩種:剖宮產術(處理前置胎盤的主要手段)，可迅速結束分娩，母嬰相對安全，剖宮產指征包括完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血，部分性或邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎心異常者。術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發(fā)生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。決定陰道分娩后，行手術破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。

5 前置胎盤注意事項

孕婦應減少活動，臥床休息以左側臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。避免進行增加腹壓的活動，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩。保持外陰清潔，會陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內褲，預防感染。飲食應營養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高盒塑，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時排便的習慣。長期臥床者應適當肢體活動，家屬可協助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預防肺炎的發(fā)生。進行胎兒自我監(jiān)護、自數胎動。如有異常，立即就醫(yī)。