劉業(yè)霞

(山東省 臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

β－內(nèi)酰胺酶類抗菌素是當前臨床上應用最多的一類抗菌藥物，隨著半合成青霉素和頭孢菌素的臨床應用，對這些藥物耐藥的菌株越來越多。ESBLs由質(zhì)粒介導，產(chǎn)ESBLs菌可以通過接合、轉化、轉導等形成耐藥基因在細菌間擴散，從而造成嚴重的醫(yī)院交叉感染。超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLls)主要以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為代表［1］。產(chǎn)ESBLls菌不僅對三代頭孢菌素和氨曲南耐藥，而且對氨基糖甙類、喹諾酮類和磺胺類交叉耐藥。為了了解本地區(qū)產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLls)肺炎克雷伯菌的耐藥性，我們對52株產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的耐藥性進行了調(diào)查研究，結果報告如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來源:2008年6月一2010年10月，從我院住院、門診病人的痰、尿、膿等標本中分離出肺炎克雷伯菌246例。其中52株產(chǎn)ESBLs，陽性率為 21.1%。

1.2 菌種鑒定:按照全國臨床檢驗操作規(guī)程分離菌株，應用梅立埃全自動微生物分析儀進行菌種鑒定。

1.3 藥敏試驗:采用紙片擴散法(K—B法)按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)文件處理和判讀結果，并用質(zhì)控菌監(jiān)控。藥敏紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品，質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 紙片擴散初篩試驗［2］按 NCCLS初篩標準，在紙片藥敏試驗中，只要符合以下中任何一項指標:頭孢泊肟≤17mm，頭孢他啶≤22mm，氨曲南≤27mm，頭孢噻肟≤27mm，頭孢曲松～＜25mm，即為產(chǎn)ESBLs可疑菌株。

1.5 確證試驗［2］按 NCCLS紙片法確證試驗，將初篩可疑菌株用頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸做紙片法藥敏試驗。經(jīng)35°C溫育24小時觀察結果，含棒酸和不含棒酸的抗生素紙片間的抑菌圈直徑相差≥5mm，即可證實產(chǎn)ESBLs。

2 結果

2.1 52 株產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、頭孢西丁的敏感率分別為100%、94%，對氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率達90%以上，對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑啉的耐藥率為95.1%。

2.2 52 株產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對阿米卡星、妥布霉素素、卡那霉素和慶大霉素，耐藥率分別為35.2%、51%、56.8、73%，不產(chǎn) ESBLs的肺炎克雷伯菌對上述4種抗生素的耐藥率顯著低于產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌。對阿米卡星耐藥的產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對其他3種藥物也耐藥。

2.3 52 株產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對復方新諾明、環(huán)丙沙星和氯霉素的耐藥率為100%、84%、78%，而不產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對上述3種藥物的耐藥率顯著低于產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌。

2.4 52 株產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌有75%的菌株同時對慶大霉素、環(huán)丙沙星、復方新諾明耐藥。而不產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌僅有5%的菌株同時對上述三種抗生素耐藥。

3 討論

近年來隨著各種抗生素在臨床上的廣泛使用，臨床分離的革蘭氏陰性桿菌對抗生素的耐藥率逐年增加。細菌質(zhì)粒介導的超廣譜β－內(nèi)酰胺酶是最主要的耐藥機制之一。肺炎克雷伯菌可引起呼吸道、泌尿道等部位的細菌感染，是臨床最常見分離的細菌之一。該菌易產(chǎn)生ESBLs，導致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，且ESBLs可由質(zhì)粒傳播，在細菌間傳遞擴散，呈多重耐藥現(xiàn)象。ESBLs檢出率正在逐年上升，多數(shù)國家ESBLs的檢出率在15%左右［3］，實驗結果表明，本地區(qū)臨床分離出的肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率為21.1%，明顯高于國外水平。重癥監(jiān)護病房是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的主要來源，因此，對收入ICU病房的患者應加強隔離措施，嚴格消毒，合理使用抗生素，及時對其病房的菌株進行ESBLs菌的檢測，以便控制ESBLs菌在醫(yī)院內(nèi)擴散。

廣譜頭孢菌素尤其是三代頭孢菌素的廣泛應用，對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的選擇性壓力增大，有可能使β－內(nèi)酰胺酶發(fā)生基因點突變，以適應抗生素的選擇性壓力，導致了超廣譜β－內(nèi)酰胺酶菌的發(fā)生和發(fā)展［4］。本研究結果表明，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對亞胺培南、頭孢西丁最為敏感，其次為氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦。對氨基糖甙類抗生素阿米卡星的耐藥率為35.2%，對妥布、卡那、慶大霉素的耐藥率為50%以上。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對復方新諾明、環(huán)丙沙星、氯霉素的耐藥率最高。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌較非產(chǎn)ESBIs細菌具有明顯的耐藥性。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對氨基糖甙類、喹諾酮類、磺胺類抗生素有多重耐藥現(xiàn)象［5］，但有時會顯示體外敏感，體內(nèi)耐藥，所以檢測ESBLs具有十分重要的意義。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的治療應首選亞胺培南，頭孢西丁也很理想，β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物和阿米卡星也有較好的作用。

為了控制醫(yī)院中ESBLs陽性菌株引起的醫(yī)院感染，實驗室應加強ESBLs菌的檢出，臨床上應限制和謹慎使用廣譜β－內(nèi)酰胺類抗生素，以減輕抗生素的選擇性壓力，同時加強醫(yī)院內(nèi)消毒隔離措施以減少交叉感染。

［1］熊劍輝.Etest用于革蘭氏陰性桿菌超廣譜β－內(nèi)酰胺酶測定.臨床檢驗雜志，1998，16:138.140.

［2］梁玉蘭.李書華等.院內(nèi)感染細菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶及耐藥性分析.齊魯醫(yī)學檢驗，2003，1:48－49.

［3］梁玉蘭.李書華等.院內(nèi)感染細菌產(chǎn)超廣譜B.內(nèi)酰胺酶及耐藥性分析.齊魯醫(yī)學檢驗，2003，1:48－49.

［4］Liang JQ，Liu ZG Gu0 YR，etal.‘The analysis of 2 1 44 strains bacteria.and drug － resistance to antibiotics.J Fourth Mil Med Univ，2003，24(2):191 －194.

［5］汪復.革蘭陰性桿菌對β－內(nèi)酰胺類的耐藥性及其防治［J］.中華傳染病雜志，2000.18:207 －210.