蔚晉斌 宋潔富 魏杰 常保國 常峰 張慧君

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，如采用非手術治療,則患者因長期臥床極易產(chǎn)生各種并發(fā)癥,嚴重者會導致死亡[1]。因此,目前臨床實踐中大多主張盡早手術治療。2008年1月～2009年10月,我院應用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療21例老年股骨粗隆間骨折，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者，男12例，女9例，年齡69～85歲，平均年齡75歲，其致傷原因均為行走時摔傷所致。骨折按照AO分型，A1型2例，A2型14例，A3型5例；按照Evans分類Ⅰb 型5例，Ⅰc型8例，Ⅰd型4例，Ⅱ型4例。合并內(nèi)科疾病15例，合并兩種及兩種以上疾病者14例，其中，合并高血壓13例，血管疾病7例，糖尿病6例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病5例，腦血管疾病2例。手術時間為受傷后4～7d，平均5d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 入院后先對患肢脛骨結節(jié)牽引，同時一方面請相關科室會診，進行術前評估，另一方面,積極做好各項術前檢查，調(diào)整患者身體狀況，包括改善心肺功能，糾正貧血至血紅蛋白在100g/L以上，高血壓患者血壓降為140/90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在8.0mmol/L以下，對于有呼吸道感染的患者給予抗生素治療和氨溴索化痰對癥治療。有低蛋白血癥患者將血清白蛋白提高到35g/L。術前1天，所有患者均使用低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，術前30min給予抗生素以預防感染。

1.2.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，軀干向健側(cè)傾斜20°，牽引固定雙下肢,使骨盆傾斜，G型臂X線機透視閉合復位，將患側(cè)墊高，以便于正軸斜位X線片透視觀察。先從股骨大轉(zhuǎn)子向近端開5cm長的縱行切口，沿纖維方向分開臀中肌，使股骨大轉(zhuǎn)子頂點暴露，以大轉(zhuǎn)子尖部為正位、頂點偏后為側(cè)位進針，導針壓低尾端盡量內(nèi)收，順髓腔方向插入。然后用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進入髓腔，在套筒保護下，以17mm空心鉆頭沿導針方向粗隆部開口至套筒限深處，拔出導針，將合適規(guī)格的PFNA主釘插入髓腔，透視下輕輕擊入主釘。正位通過近端鎖釘孔判斷主釘擊入深度，使螺旋刀片能經(jīng)過股骨頸中下部靠近股骨矩上方，做髖外側(cè)2～3cm縱切口，以專用130°瞄準器，保持10°前傾角，經(jīng)套筒鉆入導針。正位導針處于股骨頭、頸中下部靠近股骨矩上方，側(cè)位位于其中央，長度達股骨頭關節(jié)面下5～10mm左右。將螺旋刀片逆時針解鎖3～5圈。沿導針打開外側(cè)皮質(zhì)，插入螺旋刀片，擊入至限深處，順時針旋轉(zhuǎn)插入器使螺旋刀片壓縮骨折端并處于鎖定防旋狀態(tài)。以遠端瞄準器引導安裝遠端靜止型鎖定螺釘。正、軸位透視，確認骨折對位及螺釘位置是否良好。最后沖洗止血縫合各切口，切口內(nèi)留潘氏引流管一根。

1.2.3 術后處理 術后24～72h內(nèi)拔除負壓引流管，常規(guī)應用抗生素5d左右，為預防下肢深靜脈栓塞或肺栓塞形成術，12～24h常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣4100U，1次/d。臥床期間鼓勵患者自主翻身、坐起、抬腿鍛煉，指導患者術后24h開始練習股四頭肌收縮及踝關節(jié)背伸，傷前肢體功能良好的穩(wěn)定性骨折患者1周內(nèi)扶拐下地，肢體功能較差患者第2周床邊坐位肢體練習，3～4周開始部分負重。同時服用治療骨質(zhì)疏松藥物。

2 結果

21例患者均順利完成手術，手術時間50～110min，平均70min；術中出血量60～200ml，平均110ml；19例獲得隨訪，隨訪率90.5%,隨訪時間6～12個月，平均8.2個月，隨訪期間,全部病例均在5～9個月內(nèi)愈合，平均愈合時間為6.9個月，患髖關節(jié)活動功能良好，按Harris療效評分標準，優(yōu)16例，良3例，可2例，優(yōu)良率90.5%。

3 討論

骨質(zhì)疏松在老年人中普遍存在，股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松最主要的并發(fā)性損傷，隨著社會進入老齡化，其發(fā)生率逐年增高。目前，早期手術治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折在醫(yī)學界已成公識[2]，老年人新陳代謝能力弱、血液循環(huán)差，愈合過程相對遲緩。采取保守治療需要長期臥床，這就極容易導致褥瘡、下肢靜脈炎、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，而手術治療可以及早穩(wěn)定復位和內(nèi)固定，這樣更有利于患者早期活動，促進患者肢體功能恢復。因此，只要患者能夠耐受手術，對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折首選手術治療。

手術治療股骨粗隆間骨折的方法也有多種形式，如DHS等髓外固定，Gamma釘、PFN等髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓外固定為偏心性固定對穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折比較適宜，但對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折則易出現(xiàn)股骨頭螺釘切割、釘板固定處松動斷裂、髖內(nèi)翻等手術并發(fā)癥，加之髓外固定手術切口較長，術中失血較多，創(chuàng)傷較大，而髓內(nèi)固定為中軸位固定，力臂縮短，彎矩小，股骨粗隆內(nèi)側(cè)壓應力幾乎為零[3]，最符合微創(chuàng)手術原則。內(nèi)固定也存在設計局限，Gamma釘固定后極發(fā)生Gamma釘末端股骨干骨折，PFN則易發(fā)生拉力螺釘切割股骨頭，前者的發(fā)生率為6%[4]，后者的發(fā)生率為8%[5]，對于身材矮小的中老年女性患者，應用PFN固定系統(tǒng)時，因股骨頸較細及短，術中安放股骨頸內(nèi)髖螺釘及頸螺釘困難較大，反復調(diào)整不但增加了手術時間及創(chuàng)傷，而且使股骨頸內(nèi)骨質(zhì)丟失，術后內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻的發(fā)生率明顯增加。相比之下，PFNA是目前最理想的手術方式，因它在PFN的基礎上設計了新的內(nèi)固定器械，既具有PFN的優(yōu)點，又克服了PFN的不足，PFNA用的是根螺旋刀片，其接觸面積較大、刀口較鈍,與周圍骨質(zhì)有較好的錨合力，受力時應力分散，內(nèi)固定的抗切割穩(wěn)定性高；擊入時將周圍骨質(zhì)壓縮在隧道周圍,有較高的抗拔出力，可減少骨質(zhì)的丟失，螺旋刀片鎖定后，刀片無法旋轉(zhuǎn)，又具有良好的抗旋轉(zhuǎn)力，這顯然優(yōu)于PFN的髖螺釘及頸螺釘，且操作更簡便，此外，PFNA主釘遠端長的凹槽設計及遠端鎖釘與主釘釘尾距離較遠，減少了主釘遠端骨干的應力集中，避免了股骨干骨折的發(fā)生。本組中我們應用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折21例均取得較好的治療效果，優(yōu)良率達到了90.5%，說明PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折優(yōu)勢明顯、療效顯著。由于本研究樣本數(shù)偏少，隨訪的時間較短，該術式的中長期療效還有待于進一步觀察。

PFNA主要適用于老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折。因退化程度不一，個體條件差異較大，因此，選擇釘?shù)拈L短、粗細是手術中的關鍵點，這就要求術前要仔細閱片，充分了解骨折分型、髓腔大小，并做好術前復位，盡量避免切開復位。復位時不可過牽，同時不必過于強求小轉(zhuǎn)子復位，因PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，否則明顯增加創(chuàng)傷。本組21例患者全部閉合復位。手術中的另一關鍵是入針點的選擇，通常位于大粗隆頂點或從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進入可引起骨折錯位、進釘困難、術中骨折等問題。此外，要把握好旋刀片在股骨頸中的位置，注意要讓正位位于股骨頸中線偏下，側(cè)位位于股骨頸正中。測量螺旋刀片長度時應準確，盡量一次性成功，以免螺旋刀片打入過深后較難拔出。螺旋刀片擊入后部分患者可能會出現(xiàn)骨折端分離3～5mm，鎖定螺旋刀片后部分骨折可復位，即使不復位，只要頸干角基本正常，骨折愈合后對功能也無明顯影響。

總之，PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、防旋轉(zhuǎn)、防切割等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法。由于大部分PFNA器材為進口產(chǎn)品，價格昂貴，使該技術在臨床上的推廣受到一定的限制。

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