曹竣 朱恒青 謝紹峰 鐘勇輝

老年人原發(fā)性血小板增多癥并急性心肌梗死1例

曹竣 朱恒青 謝紹峰 鐘勇輝

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia,ET）是骨髓增生紊亂性疾病，表現(xiàn)為外周血小板增多，伴骨髓巨核細胞增生，易血栓形成和出血，尤以血小板計數(shù)＞1000×109/L多見，我科收住以原發(fā)性血小板增多癥并急性心肌梗死患者1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，62歲，因“突發(fā)胸痛26小時”入院，患者入院前26小時勞動時突感胸前區(qū)壓榨樣痛，伴惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)小時不緩解，在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院心電圖示“急性前壁心肌梗死”，為進一步治療入我院。即往體健，否認“高血壓”、“糖尿病”、“血脂異?！辈∈?，無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.2℃、脈搏64bpm、呼吸20bpm、血壓110/70mmHg(1mmHg=0.133KPa),神志清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，兩肺無干濕啰音，心界不大，心率64次/分，律齊,無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，心電圖：竇性心律，V1-V4導聯(lián)ST段弓背抬高≥0.3mv,T波倒置，V3R-V5R導聯(lián)ST段弓背抬高≥0.1mv，T波低平；AST:189.2U/L,LDH:736.4U/L,LDH-1:329.8U/L,CK:1312.8U/L,CK-MB:155.8 U/L,HBDH:776.7 U/L,超敏肌鈣蛋白＞50.0ng/ml（0～0.78ng/ml），血常規(guī)：WBC13.94×109/L、N87.04%,RBC5.33×1012/L、Hb148.0g/L、HCT47.5%、MCV89.10fL、MCH27.8pg、MCHC312.0g/L,PLT1047.0×109/L,凝血酶原時間（PT）16.4s、國際標準化比值（INR）1.19、凝血酶時間（TT）12.2s、部分凝血活酶時間（APTT）33.2s、纖維蛋白原（FIB）3.8g/L,D-2聚體＜0.5ug/mL。入院診斷：①急性前壁、右室心肌梗死心功能KillipⅠ級；②血小板增多原因待查。入院后查外周血細胞形態(tài)：外周血中性粒細胞核左移、粒漿發(fā)育不平衡、粒分葉過多，成熟紅細胞輕度大小不等，血小板散在分布、數(shù)量增多，中性粒細胞堿性磷酸酶積分：50分，陽性率38%，風濕系列、肝腎功能、血糖、血脂正常，并于入院第二日做右髂前上棘骨髓穿刺術(shù)，骨髓象：骨髓增生活躍，粒紅比約4.53：1；粒系增生活躍，以中性桿狀核粒細胞與中性分葉核粒細胞為主，中性粒細胞可見核分葉過多；紅系占14%，有核紅細胞形態(tài)未見異常，成熟紅細胞未見異常；淋系未見異常；網(wǎng)狀細胞未見異常；全片巨核細胞35個，其中成熟型7個，顆粒型21個，裸核型7個，血小板成大團堆分布，數(shù)量明顯增多；全片未見其他病理細胞及寄生蟲。胸片未見異常。心臟超聲：節(jié)段性室壁運動異常(左室前壁、下壁運動及室壁厚度減低)；二、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流、肺動脈輕度高壓、左室舒張功能減低、EF55.01%。腹部超聲：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽、胰、脾未見異常。顱腦CT平掃未見異常。冠脈CT：右冠優(yōu)勢冠狀動脈；左冠前降支、左冠回旋支少量斑塊。予腸溶阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、低分子肝素鈉抗凝、辛伐他汀調(diào)脂、單硝酸異山梨酯擴血管、羥基脲抗血小板增生等治療，多次復查血常規(guī)血小板計數(shù)逐漸下降，入院后10天患者無胸悶、胸痛等癥狀，查心電圖：竇性心律，V1-V2QS型，V3-V5q波，V1-V4T波倒置，V5-V6T波低平，V3R-V5R導聯(lián)QS型，T波倒置，心肌損傷標志物AST:60.1U/L,LDH:910.8U/L,LDH-1:350.4U/L,CK:119.9U/L,CKMB:36.4U/L,HBDH:745.0U/L, 超敏肌鈣蛋白14.737ng/ml（0—0.78ng/ml），血常規(guī)PLT681.0×109/L，病情好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：①急性前壁、右室心肌梗死心功能KillipⅠ級；②原發(fā)性血小板增多癥。出院后繼續(xù)抗血小板、調(diào)脂、擴血管等治療，目前隨訪中。

2 討論

原發(fā)性血小板增多癥每年發(fā)病率為0.1/10萬，中位發(fā)病年齡60歲（2歲～90歲），女：男=1.3：1，起病緩慢，血小板計數(shù)多在1000.0×109/L～3000.0×109/L，80%患者可表現(xiàn)有原因的出血及血栓形成而就診，且出現(xiàn)血栓者報道血小板計數(shù)多＞1000.0×109/L，陽性指標：血小板計數(shù)持續(xù)＞600.0×109/L，骨髓活檢以巨核系細胞增生為特征，巨核細胞體積較大，多為成熟型，可以診斷原發(fā)性血小板增多癥。有文獻[1]報道原發(fā)性血小板增多癥血小板計數(shù)＜1000.0×109/L合并腦梗死也較易發(fā)生，其可能原因為血小板增多，增加了血液粘稠度因而血流緩慢導致血栓形成，也有認為血栓形成與網(wǎng)織血小板（RP）的百分比密切相關(guān)，所有形成血栓的ET病例的RP和網(wǎng)織血小板絕對數(shù)（ARP）比相應(yīng)無血栓病例顯著增高，并且在RP＞6%時，ET病例全部出現(xiàn)血栓并發(fā)癥，而RP＜6%時，即使ARP比對照組顯著增加，但也沒有ET病例發(fā)生血栓癥狀。本例患者無“高血壓”、“糖尿病”、“血脂異?！?、煙酒嗜好等冠心病危險因素，冠脈少量斑塊基礎(chǔ)上其發(fā)生急性心肌梗死與血小板增多這一直接病因未去除有關(guān)，鑒于血小板計數(shù)在＜600.0×109/L時發(fā)生血栓較少，因此在治療上盡量使血小板計數(shù)在＜600.0×109/L以下，以防患未然。

[1] 劉建國，李文星，高志昆，等.以反復發(fā)作腦梗死為特點的原發(fā)性血小板增多癥1例分析[J].Chinese Journal Of Integrative Medicine On Cardio-/Cerebrovascular Disease February,2009,7(2)：244.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.052

341000 江西省贛州市立醫(yī)院心內(nèi)科 (曹竣 朱恒青 謝紹峰 鐘勇輝)

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