劉愛(ài)軍 越飛 范錦芳

幽門(mén)管潰瘍屬于消化性潰瘍的一種，病變部位距幽門(mén)孔2～3cm內(nèi)，其類(lèi)型特殊，由于癥狀不典型，故在診斷時(shí)常與十二指腸球部潰瘍相混淆。隨著消化內(nèi)鏡在臨床的使用，幽門(mén)管潰瘍更容易準(zhǔn)確診斷。本文回顧分析了2007年6月～2010年6月廣東深圳葵涌人民醫(yī)院內(nèi)鏡診斷的幽門(mén)管潰瘍45例，對(duì)其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡所見(jiàn)、并發(fā)癥及治療效果進(jìn)行了比較討論，具體如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究所觀察組病例均來(lái)自廣東深圳葵涌人民醫(yī)院2007年6月～2010年6月因消化道癥狀或上消化道出血行胃鏡檢查而確診為幽門(mén)管潰瘍的患者，其中男32例，女13例，年齡為16～62歲，平均(45±12)歲，病程最長(zhǎng)12年，最短5天。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀 幽門(mén)管潰瘍臨床癥狀除腹痛、腹脹、噯氣、反酸外，還以黑便、嘔吐、嘔血為突出表現(xiàn)。本組病例中，合并上消化道出血12例（26.7%）：黑便9例，嘔血3例。其余表現(xiàn)中上腹部疼痛36例（80%），其中餐后腹痛8例（17.8%），饑餓性腹痛24例（53.3%），無(wú)規(guī)律性腹痛13例（28.9%）；反酸7例（15.6%）；噯氣28例（62.2%）；嘔吐28例（62.2%），腹脹31例（68.9%），納差14例（31.1%），體重減輕7例（15.6%），大便潛血陽(yáng)性12例（26.7%）。

1.2.2 體征 上腹部深壓痛35例（77.8%），震水音（+）7例（15.6%）。

1.2.3 內(nèi)鏡所見(jiàn) 本組研究病例中幽門(mén)管多發(fā)性潰瘍36例（80%），多發(fā)性潰瘍9例（20%），共有潰瘍54個(gè)。①潰瘍部位：幽門(mén)前區(qū)小彎側(cè)者最多，為25例（55.6%），幽門(mén)前區(qū)大彎側(cè)及幽門(mén)沿上者分別為14例（31.1%）、6例（13.3%）。②潰瘍外形及大?。?4個(gè)潰瘍外形中橢圓形、圓形、不規(guī)則形分別為32個(gè)（59.3%）、13個(gè)（24.1%）、9個(gè)（16.7%）。潰瘍直徑≤0.5cm 19個(gè)（35.2%），0.5～1.0cm 24個(gè)（44.4%），1.0～1.5cm 11個(gè)（20.4%）。③合并癥：?jiǎn)渭冃杂拈T(mén)管潰瘍36例（80%），合并胃潰瘍者6例（13.3%），合并十二指腸球部潰瘍者3例（6.7%）。④并發(fā)癥：幽門(mén)不全梗阻15例（33.3%），鏡下見(jiàn)潰瘍?cè)罨顒?dòng)性出血者5例（11.1%）。⑤分期：活動(dòng)期38個(gè)（70.4%），愈合期7個(gè)（13.0%），癱痕期9個(gè)（16.6%）。多數(shù)為活動(dòng)期。45例均采用尿素酶試紙檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌(HP)，HP陽(yáng)性42例（93.3%）。

1.4 病理學(xué)檢查 45例患者均行病理組織學(xué)檢查，均為良性潰瘍且均合并胃竇炎及十二指腸炎癥，部分病例有腸上皮化生。

1.5 治療 45例患者應(yīng)用內(nèi)科藥物治療（奧美拉唑或雷尼替丁、阿莫西林膠囊）4周后復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

4周后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合32例（71.1%），好轉(zhuǎn)9例20%，3例未復(fù)查胃鏡。37例（82.2%）患者臨床癥狀消失，1例（2%）因消化道大出血而行手術(shù)治療。復(fù)查尿素酶試紙?jiān)囼?yàn)，其中36例轉(zhuǎn)陰。

3 討論

幽門(mén)管位于胃遠(yuǎn)端與十二指腸交界處，是幽門(mén)括約肌至幽門(mén)口的一段管道，長(zhǎng)約2～4cm,此處潰瘍稱(chēng)幽門(mén)管潰瘍，又稱(chēng)幽門(mén)前區(qū)潰瘍，即使較小，也常會(huì)并發(fā)梗阻，且癥狀多較嚴(yán)重。由于此潰瘍的病變部位和臨床表現(xiàn)特殊，現(xiàn)已將其劃分為消化性潰瘍的一種獨(dú)特類(lèi)型，屬于難治性消化性潰瘍[1-2]。本研究中回顧分析了45例幽門(mén)管潰瘍的患者，分析總結(jié)了幽門(mén)管潰瘍的臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)。

本組研究病例中，幽門(mén)管潰瘍患者的臨床癥狀具有以下特點(diǎn)：①常見(jiàn)癥狀與其他消化系疾病相似，有腹痛、腹脹、噯氣、反酸、黑便、嘔吐、嘔血等，其中腹痛癥狀與典型的十二指腸潰瘍相似，這可能與潰瘍發(fā)生部位鄰近十二指腸有關(guān)。本組病例中，有53.3%的患者有典型的饑餓性疼痛，且常伴有反酸，故臨床上據(jù)癥狀診斷時(shí)極易與十二指腸潰瘍相混淆，故在臨床工作中應(yīng)注意鑒別：十二指腸球部潰瘍患者的腹痛在進(jìn)食、進(jìn)飲之后緩解，而幽門(mén)管潰瘍患者腹痛在進(jìn)食后無(wú)明顯緩解，且常有進(jìn)食后惡心、嘔吐等表現(xiàn)。有研究顯示[3]，幽門(mén)管潰瘍的突出癥狀包括嘔吐、黑便和嘔血，本研究病例中，三種癥狀發(fā)生率分別為62.2%、20%、6.7%。②幽門(mén)管潰瘍患者于內(nèi)鏡下觀察常伴有幽門(mén)及周?chē)恼衬こ溲?、水腫、變形，甚至形成假幽門(mén)，使幽門(mén)前區(qū)與十二指球部的分界不清，常規(guī)X線(xiàn)鋇餐易將其誤診為球部潰瘍，亦有可能造成胃鏡檢查困難。有報(bào)道稱(chēng)[4]，當(dāng)內(nèi)鏡檢查較難辨清時(shí)，可通過(guò)適當(dāng)注水、注氣，使其擴(kuò)張后盡可能接近幽門(mén)口觀察，若難以確定潰瘍具體位置，可先將胃鏡送至十二指腸降部再緩慢退鏡觀察。部分病例可通過(guò)多次胃鏡檢查確診。檢查時(shí)應(yīng)對(duì)幽門(mén)附近的每個(gè)潰瘍，無(wú)論大小、深淺和規(guī)則與否，均作活檢，以確定其具體的病變部位及性質(zhì)，不至于漏診。本次研究中內(nèi)鏡所見(jiàn)潰瘍部位以幽門(mén)前區(qū)小彎側(cè)者最多，形狀以橢圓形多見(jiàn)，其中活動(dòng)期占70.4%，其典型的臨床癥狀可能與潰瘍處于活動(dòng)期，出現(xiàn)幽門(mén)孔周粘膜的充血、水腫、痙攣有關(guān)?；顧z結(jié)果均為良性潰瘍且均合并胃竇炎及十二指腸炎癥，部分病例有腸上皮化生，臨床中，我們應(yīng)注意惡性病變的排除診斷。對(duì)某些不能確診的病例，應(yīng)多次復(fù)查。③幽門(mén)管潰瘍的合并癥中，并發(fā)出血、幽門(mén)梗阻者較多，故傳統(tǒng)觀點(diǎn)將其列為難治性潰瘍，但本研究中經(jīng)內(nèi)科治療后潰瘍愈合或好轉(zhuǎn)，大部分患者臨床癥狀消失或顯著改善。所以我們認(rèn)為：幽門(mén)管潰瘍與胃潰瘍和球部潰瘍一樣，經(jīng)過(guò)正規(guī)的內(nèi)科治療均可獲得較好效果，但需要定期復(fù)查。對(duì)一些病程長(zhǎng)、潰瘍深大而不規(guī)則、臨床癥狀及并發(fā)癥嚴(yán)重的可考慮行手術(shù)治療。

本研究結(jié)果亦顯示幽門(mén)管潰瘍患者中HP陽(yáng)性率較高，為93.3%，這提示我們幽門(mén)管潰瘍的發(fā)病與HP感染存在相關(guān)性。故治療時(shí)通過(guò)抑制胃酸分泌、抗幽門(mén)螺桿菌感染等治療，可獲得良好的治療效果。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：398-401.

[2]關(guān)德運(yùn),王奇難.治消化性潰瘍臨床分析及防治對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(16)：102-103.

[3]祖毅,張成芳.幽門(mén)管潰瘍129例臨床及內(nèi)鏡分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1994,11(2)：83-84.

[4]郭宏偉,張愛(ài)軍.幽門(mén)管潰瘍21例誤診分析[J].臨床誤診誤治,1999,12(2)：112.