王道良 蔡正哲 黃宜謀 顏春悅 吳騰南 鄭海燕

百草枯（paraquat）又稱對草快，其20%的溶液又稱克蕪蹤，是速效觸滅型除草劑。20%水劑5～15ml即可致死?？诜卸究纱碳ず透g消化道，較小劑量的中毒往往引起遲發(fā)性肺纖維化，較大劑量中毒可導(dǎo)致肺、肝、腎、心等多臟器功能衰竭而迅速死亡，是目前人類急性中毒死亡率最高的除草劑[1]?，F(xiàn)將我院綜合ICU2005年1月～2010年12月收治的口服百草枯中毒患者20例的資料報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

20例中毒患者全部為自殺服毒，其中，男2例，女18例，男女比例1：9。年齡10～60歲，平均（31±10.2）歲?？诜?0%百草枯濃縮液5～200ml，平均（45.4±16.4）ml,其中＜20ml者3例，20～50ml 9例，＞50ml 8例。服藥至就診時間為15min至5d。服毒到洗胃時間最短15min,最長8h。

1.2 臨床表現(xiàn)

即刻出現(xiàn)口腔粘膜損害15例。惡心、嘔吐10例，發(fā)熱6例，血壓降低7例，昏迷9例。其中呼吸衰竭16例，肝功能異常12例，腎功能不全9例，多臟器功能衰竭15例。

1.3 輔助檢查

5例白細(xì)胞在正常范圍，15例升高，其中＞200×109/L者10例，肝功能異常12例，TBIL25～201ūmol/L，ALT 62～4670u/L,AST56～2520u/M。腎功能異常9例，BUN 15.2～67.3mmol/L,CR160～980umol/L。心肌酶譜異常13例，CK-MB60～354u/L.大便隱血10例（+）～（+++）。6例凝血酶時間測不到。血氣分析脈搏血氧飽和度（PaO2）下降16例尿常規(guī)異常10例。胸片異常18例，其中6例散在斑片影，7例彌漫性肺泡炎，5例間質(zhì)性肺纖維改變。異常心電圖16例，其中ST-T改變6例，竇性心動過速9例，QT間期延長4例。室性期前收縮8例。

1.4 治療方法

（1）均給予2%碳酸氫鈉液洗胃，20%甘露醇液導(dǎo)瀉。

（2）應(yīng)用胃腸粘膜保護(hù)劑，抗感染、利尿、護(hù)肝、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

（3）對多臟器功能障礙，給予大劑量維生素E、維生素C，早期給予糖皮質(zhì)激素，如地塞米松10～30mg/d。

（4）出現(xiàn)低氧血癥（脈搏血氧飽和度低于80%，動脈血氧分壓低于5.3kpa）時予以吸氧，其中16例給予氣管插管機(jī)械通氣。

（5）血液灌流治療12例，其中10例在中毒后24h內(nèi)進(jìn)行。

2 結(jié)果

住院時間1～32d，死亡16例，死亡率80%?？诜┝浚?0ml者8例全部死亡。白細(xì)胞＞200×109/L者10例，血壓降低者7例及昏迷者9例全部死亡。洗胃時間＞1h的7例患者全部死亡。12例患者行血液灌流，死亡9例，死亡率75%。根據(jù)多臟器衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組發(fā)生15例，累及3個以上器官者12例，全部死亡，累及2個器官者3例，死亡2例，發(fā)生多臟器衰竭者死亡率高達(dá)93.3%。

3 討論

口服致死量小，成人口服20%的百草枯溶液致死量為10～15ml[2]，吸收率5%～15%，6～8h內(nèi)隨血液分布到肺、腎、肝、心臟等各個臟器。由于肺泡組織對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，濃度比血液高10～90倍，故肺損害為最突出的表現(xiàn)[3]。除了引起肺損害，肝腎損害，并累及心血管、神經(jīng)、血液、胃腸道等多個臟器及系統(tǒng)，從而造成多臟器功能衰竭[4]。

對百草枯中毒的治療，至今尚無特效解毒劑，仍需通過清除氧自由基、抑制免疫等綜合治療。早期不主張吸氧，除非發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，脈搏血氧飽和度低于80%，動脈血氧分壓低于5.3kpa時，予以低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭時行機(jī)械通氣并加用呼氣末正壓?，F(xiàn)在的治療措施主要通過減少吸收和促進(jìn)排出來改變百草枯毒物代謝動力學(xué)，通過抑制炎癥反應(yīng)來減低百草枯誘導(dǎo)的組織損傷和過氧化作用，有條件及早進(jìn)行血液灌流，早期充分的灌流可預(yù)防肝腎等重要臟器損傷[5]，但卻不能降低患者的死亡率[6]。我院的治療體會：（1）提高認(rèn)識盡早處置。口服百草枯后多數(shù)患者早期除了局部刺激癥狀外，尚無其他表現(xiàn)，易被家屬及醫(yī)護(hù)人員忽視。當(dāng)出現(xiàn)多臟器功能障礙時，一切為時已晚，易造成醫(yī)療糾紛。因此，救治百草枯中毒，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)患雙方對本病的認(rèn)識，盡量早期予以積極搶救。（2）減少吸收，促進(jìn)排泄。盡早洗胃以清除胃內(nèi)毒物，給予導(dǎo)瀉劑以減少毒物在腸道的吸收。早期強(qiáng)制性利尿以促進(jìn)毒物從腎臟排泄。早期血液灌流是清除毒物較好的方法，最好在服毒后24h內(nèi)開始進(jìn)行，1次/d，持續(xù)一周。（3）使用抗氧化藥物。維生素C、維生素E、谷胱甘肽的抗氧化作用已得到公認(rèn)。糖皮質(zhì)激素能有效清除肺間質(zhì)水腫和預(yù)防肺纖維化，宜早期大劑量使用。

影響急性百草枯中毒預(yù)后的因素有：（1）口服劑量。百草枯中毒預(yù)后與口服劑量有直接關(guān)系，隨劑量增大死亡率升高，本組服毒量＞50ml者8例全部死亡，與文獻(xiàn)報道相符[7]。（2）洗胃時間。延誤洗胃時間，導(dǎo)致百草枯大量吸收，洗胃越晚，預(yù)后越差，本組12例洗胃時間大于1h者全部死亡。（3）白細(xì)胞計數(shù)。本組病例白細(xì)胞升高者15例，其中＞30×109/L者10例全部死亡。因此，白細(xì)胞明顯升高提示預(yù)后不良。（4）低血壓與昏迷。7例血壓降低患者及9例昏迷患者全部死亡，提示一旦患者出現(xiàn)血壓降低或意識障礙，則病情極為兇險，預(yù)后極差。

[2]韓飛,趙敏.急性百草枯中毒12例治療分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2005,25(7)：652-653.

[3]蘇光旭,楊南萍,夏敏,等.百草枯致ARF18例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].華西醫(yī)學(xué),1995,10(3)：298-299.

[4]方克美,楊大明,?？?急性中毒治療學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2002：10.

[5]季杰,劉光蓉.百草枯中毒治療的現(xiàn)狀和展望[J].華西醫(yī)學(xué),2003,18(4)：612.

[6]林笑盛,戴木森.百草枯中毒機(jī)理和治療的研究現(xiàn)狀[J].福建醫(yī)學(xué)雜志,2005,27(3)：156-158.

[7]Pond SM,Rivorg LP,Hampson EC,et al.kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of hemoperfusion in the dog[J].Journal of toxicology clinical toxicology,1993,31(2)：229-246.