何濤 羅曉峰 李榮

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種病因不明、較為少見(jiàn)的慢性膽汁淤積性肝膽疾病[1]，其特征為肝內(nèi)和/或外膽管炎癥、纖維化，導(dǎo)致膽管變形及節(jié)段性狹窄，病情逐漸發(fā)展，最終造成膽汁性肝硬化和肝功能衰竭[2]。其具體病因不明，主要認(rèn)為可能與免疫以及遺傳等因素相關(guān)，尚無(wú)有效的治療措施。為了解原發(fā)性硬化性膽管炎的臨床特點(diǎn)，加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)2000年1月至2010年10月間我院收治的20例PSC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治的原發(fā)性硬化性膽管炎的所有患者中男性9例，女性11例，年齡33～74歲，平均發(fā)病年齡為(48.8±10.2)歲，其病程為13～65個(gè)月。3例合并糖尿病，7例合并潰瘍性結(jié)腸炎，5例合并乙型肝炎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)血清ALP、GGT、膽紅素進(jìn)行性升高，伴有肝功能異常；(2)間斷或者持續(xù)性黃疸；(3)膽道造影顯示肝內(nèi)外膽管為串珠樣狹窄且無(wú)膽道結(jié)石；(4)無(wú)膽管的先天異常；(5)排除原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽管癌等疾病。(6)無(wú)膽道手術(shù)史。所有患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理組織學(xué)特點(diǎn)以及治療效果作回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 癥狀與體征

所有患者中包括黃疸12例，肝脾大8例，納差7例，腹痛7例，乏力7例，皮膚瘙癢6例，發(fā)熱5例，消瘦4例，腹水2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

肝功能主要以ALP、GGT升高，所有患者中ALP、GGT均升高，其中ALP平均升高4倍，而GGT平均升高6倍。8例患者(40%)ALT升高，而11例(55.0%)AST升高。14例(90.0%)TBil升高，以DBil升高為主。免疫球蛋白IgG升高12例(60.0%)，波動(dòng)于17.0～23.5g/L；IgA升高10例(50.0%)，波動(dòng)于4.5～6.8g/L；IgM升高5例(25%)，波動(dòng)于2.6～5.8g/L。自身抗體檢測(cè)ANA陽(yáng)性11例(55.5%)，ANCA陽(yáng)性9例(45.0%)。其它的自身抗體，如抗SSA抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗可溶性肝抗原/肝－胰抗原抗體(SLA/LP)各有2例陽(yáng)性。

2.3 影像學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)果

B超、CT提示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽管壁增厚，肝脾增大等。MRCP以及ERCP見(jiàn)膽管不均勻、串珠樣改變、節(jié)段性狹窄并且膽管細(xì)而僵硬，肝外/內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管狹窄。肝穿病理見(jiàn)細(xì)膽管反應(yīng)性增生、膽管周?chē)w維化，小葉間膽管減少，匯管區(qū)纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肝小葉內(nèi)慢性淤膽，晚期最終導(dǎo)致肝硬化。所有患者中有15例行肝臟的病理學(xué)檢查，其中10例見(jiàn)膽管周?chē)w維化改變、基底膜增厚改變。所有患者中有3例由MRCP確診，4例由ERCP確診，2例經(jīng)ERCP+MRCP確診，6例經(jīng)MRCP+病理學(xué)確診，5例經(jīng)ERCP+病理學(xué)確診。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

治療以熊去氧膽酸為基礎(chǔ)藥物，劑量為13～15mg/kg.d。伴有膽管癌、化膿性膽管炎的患者給予鼻膽管引流以及抗感染治療。療程為2周至1個(gè)月，18例患者的臨床癥狀有較大程度的改善，化驗(yàn)指標(biāo)有所下降。伴有肝硬化、腹水的2例患者療效不佳，自動(dòng)出院。

3 討論

PSC是一種免疫性疾病，其病因尚不明了，可能與遺傳、免疫、損傷、細(xì)菌感染等多種因素有關(guān)[4]。PSC起病隱匿，確診時(shí)患者已有不同癥狀，本組患者臨床表現(xiàn)為主要有乏力、納差、皮膚瘙癢、黃疸、肝脾腫大。本組資料顯示患者化驗(yàn)指標(biāo)中肝功能主要以ALP、GGT升高，所有患者中ALP、GGT均升高，其中ALP平均升高4倍，而GGT平均升高6倍。影像及輔助檢查中MRCP以及ERCP見(jiàn)膽管不均勻、肝外/內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管狹窄。肝穿病理見(jiàn)膽管周?chē)w維化改變、基底膜增厚改變。而治療及轉(zhuǎn)歸顯示主要用熊去氧膽酸為基礎(chǔ)藥物，大部分患者的臨床癥狀有較大程度的改善，化驗(yàn)指標(biāo)有所下降。原發(fā)性硬化性膽管炎起病隱匿，原因不明的梗阻性黃疸及ALP、GGT升高的患者，應(yīng)選取肝臟穿刺病理檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或者磁共振胰膽管造影(MRCP)等[5]，盡早診斷、積極的治療和預(yù)防控制措施是影響預(yù)后與控制病例增加的重要因素。

[1]朱峰，舒慧君.原發(fā)性硬化性膽管炎[J].藥品評(píng)價(jià)，2008,5（2）：72-74.

[2]張麗麗.熊去氧膽酸治療原發(fā)性硬化性膽管炎：附病例報(bào)告[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011(12)：1345-1347.

[3]吳志勤,王峰,汪磊,等.原發(fā)性硬化性膽管炎16例臨床分析[J].肝臟,2010(05)：349-350.

[4]鮑正華,韓真.原發(fā)性硬化性膽管炎的治療進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志,2011(06)：663-666.

[5]任艷兵,熊奇如,李方躍,等.27例原發(fā)性硬化性膽管炎診療體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2011(01)：38-40.