胥廣才

低位直腸癌低位前切除保肛術(shù)分析

胥廣才

目的探討低位直腸癌行保肛術(shù)的可行性。方法對1999年12月～2000年12月間收治的26例低位直腸癌患者進行低位、超低位保肛術(shù)。結(jié)果所有患者手術(shù)過程進展順利，術(shù)后隨訪肛門優(yōu)良率達92.3%，腫瘤術(shù)后局部復發(fā)率為11%，3年存活率為88.2%，5年存活率為69.5%。結(jié)論低位直腸癌行低位、超低位保肛術(shù)是可行的。

低位直腸癌；前切除術(shù)保肛

直腸癌術(shù)后局部復發(fā)始終是臨床中最棘手的難題之一。手術(shù)切除范圍不合理，尤其是肛側(cè)腸管切除長度不夠，是目前學術(shù)界公認的導致病人術(shù)后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要危險因素。直腸癌按癌腫位置分為高位、中位及低位直腸癌，分別距肛緣10cm以上、7～10cm及7cm以下，而距肛緣5cm以下的直腸癌又稱為超低位直腸癌，對這一部位的直腸癌實行根治并保留肛門的手術(shù)稱為超低位直腸癌保肛術(shù)[1]。我院1999年12月～2000年12月間共收治26例低位直腸癌患者，對其進行低位、超低位保肛術(shù)，效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的26例低位直腸癌患者中，男14例，女12例；年齡30～78歲，平均55.2歲；住院后經(jīng)結(jié)腸鏡和病理臨床檢查確診為直腸癌。腫瘤下緣距肛緣5～8cm，平均為5.6cm。按照中國抗癌協(xié)會制定的大腸癌大體分型，以潰瘍型居多，共17例；隆起型9例。病理分型中，高分化腺癌8例，中分化15例，低分化3例。

1.2 方法

本組低位、超低位切除吻合分別為15例和11例。手法吻合19例，吻合器吻合7例。骶前放置引流14例。本組有3例術(shù)前曾接受放療，全組均行術(shù)中、術(shù)后輔助化療，7例加用術(shù)后輔助放療。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，無手術(shù)死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后臨床病理分期中DukesA期7例，B期16例，C期3例。術(shù)后大便次數(shù)每日1～2次11例，占42.3%；3～4次13例，占50%，＞4次者2例，占7.7%。本組隨診5個月～11年，平均5.5年。6例已死亡，其中4例死于盆腔轉(zhuǎn)移（其中3例同時盆腔復發(fā)），l例死于肺轉(zhuǎn)移，l例死于心臟病。按Parker制定的標準，術(shù)后肛門功能優(yōu)良率92.3%。腫瘤術(shù)后局部復發(fā)率為11%，術(shù)后3年和5年存活率分別為88.2%和69.5%。

3 討論

3.1 術(shù)前評估

早期直腸癌無明顯癥狀要靠檢查發(fā)現(xiàn)，某中年男性，反復便血，一開始認為是濕熱所致，該男子按有關(guān)說法，摘石榴樹上的葉子煮水喝，“將兩棵石榴樹的葉子摘光了，還是便血”。最終，該男子被確診為腸癌。大腸癌發(fā)病過程較長，完全可防可治，但由于早期無明顯癥狀，不易被人發(fā)現(xiàn)。但到一定階段，出現(xiàn)便秘、便頻、便血等癥狀時，八成直腸癌被誤診，不是自己誤判就是被醫(yī)生誤診。有患者誤診后錯誤治療半年以上才被發(fā)現(xiàn)，延誤了病情。

據(jù)介紹，針對我國最常見的低位直腸癌，最簡單易行的檢查方法就是直腸指檢，“舉手之勞就能確診”。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的改進,吻合器等手術(shù)器械及術(shù)前新輔助治療(術(shù)前放化療)的應(yīng)用，低位直腸癌保肛手術(shù)率顯著增高。低位前切除或超低位前切除已成為目前常用的術(shù)式。但有關(guān)低位直腸癌保肛手術(shù)指征、術(shù)式選擇、手術(shù)并發(fā)癥防治等問題仍存在爭議。

3.2 臨床診斷

3.2.1 肛管直腸指診 肛管直腸指診可判斷腫瘤位置大小、環(huán)周度、壁在性、大體類型、有無合并梗阻、腫瘤浸潤深度及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。根據(jù)腫瘤硬度和可動性可分：黏膜內(nèi)癌；黏膜下層癌；深肌層癌；腫瘤浸及其他臟器(前列腺、陰道、骶骨、盆腔壁)。

3.2.2 特殊檢查 直腸腔內(nèi)超聲(EUS)判斷腫瘤浸潤深度和腸旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,準確率為75%～85%；盆腔CT可以判斷腫瘤有無浸透腸壁和其他臟器有無粘連浸潤,盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況,準確率在70%左右；MRI對軟組織分辨率高,可以判斷腸壁周圍脂肪浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,明確腫瘤和血管關(guān)系；由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)5mm以下約占60%，癌轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)難以和反應(yīng)性增生炎性腫大淋巴結(jié)相鑒別。淋巴管內(nèi)微小癌,結(jié)締組織內(nèi)微小浸潤性癌結(jié)節(jié)，難以通過影像學鑒別診斷。必須結(jié)合術(shù)中具體情況決定保肛手術(shù)的適應(yīng)性選擇。

3.3 手術(shù)注意事項

3.3.1 病例的選擇

保肛手術(shù)改善術(shù)后生存質(zhì)量，首先,必須保證在根治腫瘤的前提下采用；其次，腫瘤在直腸的部位不應(yīng)成為能否保肛的唯一標準，還應(yīng)考慮腫瘤的分化程度及浸潤范圍等。操作時，于直腸殘端后壁及兩側(cè)壁各上一把皮鉗做結(jié)-直腸縫合，低位吻合可達到滿意效果；在充分游離降結(jié)腸和脾曲后，或盆腔寬大的女性，或體形稍瘦患者，超低位吻合口亦無困難[2]。而吻合器吻合與手法吻合療效無明顯差別。雙吻合器價格昂貴，操作不當，亦同樣會發(fā)生各種并發(fā)癥。本組超低位吻合11例，3例使用吻合器，手法吻合8例，其中6例為女性。

3.3.2 直腸系膜全切除

保證手術(shù)標本中的直腸系膜的完整無損，遠端系膜切除離腫瘤不少于5cm，遠端腸段切除離腫瘤不少于2cm。而直腸周圍組織的充分清除亦為減少術(shù)后局部復發(fā)的關(guān)鍵。本組3例復發(fā)，其中2例為C期，分析其原因?qū)儆谥蹦c系膜內(nèi)復發(fā)，與沒有按TME原則進行手術(shù)有直接關(guān)系。證實了直腸系膜切除不足和直腸周圍組織清除不充分是術(shù)后局部復發(fā)的主要原因之一。

3.3.3 術(shù)后局部復發(fā)

TME操作原則對于提高手術(shù)療效，降低局部復發(fā)率和提高術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。但TME并不能防止局部復發(fā)，因為局部復發(fā)還與患者的病程密切相關(guān)。分期越晚，復發(fā)率越高。如能輔以綜合治療可將局部復發(fā)率降至最低限度。本組26例均輔以術(shù)后化療，7例輔以放療，4例加用術(shù)后介入治療。由于直腸癌術(shù)后3年內(nèi)復發(fā)的幾率最高，且常僅限于局部而無遠處轉(zhuǎn)移，多有再次手術(shù)根治機會。

眾所周知，長期以來，Miles術(shù)（腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，需行永久性腹壁造瘺）是低位直腸癌手術(shù)治療的“金標準”，其依據(jù)主要有兩點：一是達到了根治目的，二是傳統(tǒng)技術(shù)無法完成直腸吻合。隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也越來越高，不但要求根治，更要最大限度地保留肛門和功能。與之相對應(yīng)，手術(shù)目標由單一的“根除腫瘤、挽救生命”變?yōu)椤凹韧炀壬直４婀δ堋?，也就是從原來追求“生命”變?yōu)椤吧?生存質(zhì)量”的雙重目標。近20年來，國內(nèi)外經(jīng)過大量的臨床病理學研究和大量的隨機對照臨床資料的遠期觀察結(jié)果，明確了兩個觀點[3]：（1）直腸癌遠端的切除長度＞2cm就已經(jīng)足夠，（2）符合保肛手術(shù)適應(yīng)癥的低位直腸癌不會因為施行Miles術(shù)而增加其5年生存率。換言之，只要手術(shù)適應(yīng)癥掌握恰當，保肛或Miles術(shù)并不是低位直腸癌遠期效果的影響因素。近半個世紀以來，在外科處理低位直腸癌中，最大的進展之一就是吻合器的發(fā)明和使用，特別是1980年以后,Knight和Gfiffen發(fā)展了雙吻合技術(shù)以及Moran和Docherty等的三吻合技術(shù)，它不但減少了外科醫(yī)生的工作強度，提高了效率，更為重要的是使得保留肛門括約肌的直腸癌低位前切（LAR）和超低位前切（ULAR）成為了可能，提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1] 曾家耀.低位直腸癌保肛術(shù)的臨床研究進展[J].廣西醫(yī)學,2004(12):102-104.

[2] 鄭才勇,聶洪剛,呂建,等.保肛術(shù)治療低位直腸癌21例臨床分析[J].西部醫(yī)學,2006(1):78-80.

[3] 陳利生.低位直腸癌保肛術(shù)的手術(shù)原則、方式及評價[J].大腸肛門病外科雜志,2004(4):63-65.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.025

225001 江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 (胥廣才)