王肖莉 馬馴

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國家基本藥物制度的全面實施，醫(yī)院面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院的進一步發(fā)展提出了新的目標(biāo)和任務(wù)。成本核算是醫(yī)院財務(wù)管理的核心，是醫(yī)院實行科學(xué)管理、實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益最大化的有效措施之一。如何應(yīng)對新形勢，加強醫(yī)院成本核算，提升醫(yī)院財務(wù)管理水平，實現(xiàn)內(nèi)部管理機制優(yōu)化？有以下幾點思考。

1 更新理財觀念，轉(zhuǎn)變財務(wù)工作重心

更新理財觀念是市場經(jīng)濟形勢下醫(yī)院財務(wù)管理成功與否的基石。加強財務(wù)管理是醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效低耗管理的有效途徑和方法，要更新觀念提高全體職工對醫(yī)院理財重要性的認識，加強教育、全員參與到醫(yī)院成本控制等理財活動中來。為了在醫(yī)療市場竟?fàn)幹辛⒂诓粩≈?，醫(yī)院應(yīng)由管理型向經(jīng)營型轉(zhuǎn)變，從經(jīng)營管理入手，挖掘潛力、降低成本、健全內(nèi)控制度，全方位、多層次地開展成本核算，使全院上下都有成本觀念、效益觀念、投入產(chǎn)出觀念，使醫(yī)院有限的資源得到最有效的利用。

2 強化成本核算，推行全成本，優(yōu)化財務(wù)管理機制

現(xiàn)代醫(yī)院實行全成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進入市場參與競爭的必然結(jié)果。在市場經(jīng)濟條件下，面對衛(wèi)生事業(yè)的改革政策，醫(yī)院能否運用科學(xué)的管理理論和方法，提高醫(yī)院的生命力和競爭力，成為醫(yī)院在市場競爭中成敗的關(guān)鍵。全成本核算作為企業(yè)經(jīng)濟管理的一種有效手段，如何將其成功地運用在醫(yī)療管理中，是醫(yī)院所面臨的問題，是醫(yī)院適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的必然選擇，是在市場經(jīng)濟條件下現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的象征，也是醫(yī)院經(jīng)濟管理發(fā)展的方向。

2.1 醫(yī)院全成本核算的概念

醫(yī)院全成本核算是指醫(yī)療機構(gòu)把一定時期內(nèi)實際發(fā)生的全部成本要素在各個確定的成本池中加以記錄、匯集、計算、分析和評價，再根據(jù)成本動因的不同，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同項目、不同階段、不同范圍計算出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各種成本，以確定一定時期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本水平，考核成本計劃的完成情況的一種經(jīng)濟管理活動。醫(yī)院全要素成本不僅包括成本實際發(fā)生的費用，而且還包括醫(yī)院在管理和組織全院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作中所發(fā)生的管理費用。凡是影響成本的一切因素，不論是技術(shù)方面的還是經(jīng)濟方面的，均列入成本核算范疇。其涵蓋了醫(yī)院成本的全部要素。

2.2 醫(yī)院全成本核算對象內(nèi)容

根據(jù)核算對象的不同，分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。醫(yī)院成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項目、病種等為核算對象進行成本核算。我院為進一步深入開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合實際建立了精神分裂癥臨床路徑、抑郁癥臨床路徑管理工作，通過臨床路徑管理，實現(xiàn)單病種醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。并為?？茖I(yè)病種價格決策提供依據(jù)為開展單病種收費管理降低病人醫(yī)療費用提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.3 醫(yī)院全成本核算的主要方法

目前我國醫(yī)院全成本核算的方法按核算對象不同分為三種。一種是綜合法，以單位內(nèi)部各部門、科室作為成本核算對象。二種是病種法，按不同病種分別核算成本；三種是項目法，以醫(yī)療服務(wù)的項目作為核算對象，定期核算每個服務(wù)項目的全部成本。

2.4 全成本核算應(yīng)注意的問題

2.4.1 加強醫(yī)療成本核算實施成本核算的最終目的是既讓病人享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)又能相應(yīng)降低病人的醫(yī)療費用不應(yīng)片面地追求降低成本而使病人利益受損或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.4.2 實施醫(yī)院成本核算會涉及到國家、醫(yī)院和職工個人等多方面經(jīng)濟利益的調(diào)整,須積極、穩(wěn)妥地進行。既要追求效率又要兼顧公平既要考慮國家和病人的根本利益又要兼顧醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員利益。

2.5 全成本核算存在的問題

目前醫(yī)院的成本核算，從收入的分割到費用的分?jǐn)偅瑥目剖揖C合成本的確定到收入的再分配均缺乏規(guī)范性，受主觀因素影響較大，存在的問題表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.5.1 成本核算未能完全直接跟人員生產(chǎn)力或工作量相結(jié)合。

2.5.2 行政后勤管理費用的分?jǐn)偫щy。成本費用分為直接費用和間接費用。直接費用可直接歸集到某一個成本核算單位甚至某一個成本核算項目上；而間接費用在向相關(guān)成本核算單位分配時尺度較困難[1]。

2.5.3 缺乏考核的明確機制，多數(shù)科室分配流于人頭形式。

2.5.4 部門收入與成本支出缺乏監(jiān)督機制或力度不強。

2.5.5 未能有效反映部門人力過?；虿蛔愕膯栴}。

2.5.6 獎金制度未能與科室技術(shù)價值投入產(chǎn)生正比。

2.6 實施全成本核算需建立完善的醫(yī)院成本核算體系

以滿足新形勢下推進公立醫(yī)院改革、加強公立醫(yī)院財務(wù)和績效管理的需要，需建立完善的醫(yī)院成本核算體系，重點突出收下幾點。

2.6.1 從粗放式管理走向精細化管理。

2.6.2 從全院管理擴展到科室管理、乃至品項管理。

具體如我院現(xiàn)階段推行的品管圈活動，作為一種管理工具，以自動自發(fā)、團隊合作、持續(xù)改善的理念和精神，主動發(fā)現(xiàn)和改善問題，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院運營成本。此品項管理不僅使員工不斷實現(xiàn)自我價值，增進團隊的凝聚力、創(chuàng)新力、執(zhí)行力，還能優(yōu)化流程、提高效率、降低成本消耗，共同推動醫(yī)院事業(yè)發(fā)展。

2.6.3 從經(jīng)驗式預(yù)測管理走向數(shù)字化實務(wù)管理，從傳統(tǒng)方式向網(wǎng)絡(luò)成本管理發(fā)展。運用現(xiàn)代計算機網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)成本核算管理的網(wǎng)絡(luò)化、信息化、自動化、科學(xué)化。醫(yī)院要加快信息管理系統(tǒng)建設(shè)步伐，建立以醫(yī)療為主的數(shù)字化采集、傳輸、儲存信息系統(tǒng)，提高信息網(wǎng)絡(luò)對成本管理和質(zhì)量控制能力[2]。

2.6.4 從結(jié)果管理走向經(jīng)營管理與關(guān)鍵指標(biāo)管理。

2.7 做好全成本管理的預(yù)測和效益分析

醫(yī)院在實施全成本管理時要在細化、深化科室成本核算的基礎(chǔ)上建立成本核算指標(biāo)體系、成本分析評價體系和成本信息體系做好成本的分析、控制以及效益的分析工作。要根據(jù)成本分析評價的結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)對人員工資、各種材料消耗、水電消耗、公務(wù)費及設(shè)備購置費實現(xiàn)事前控制。要通過對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、病人費用水平的考核強化成本質(zhì)量的考核管理實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程、全員、全方位的成本控制。

綜上所述只有不斷加強醫(yī)院成本核算與管理才能進一步提升醫(yī)院財務(wù)管理水平，才能正確處理國家、病人、醫(yī)院的利益關(guān)系，只有采取有效措施加強成本核算和管理才能提高醫(yī)院的社會效益、經(jīng)濟效益和競爭力促進醫(yī)院的更大發(fā)展。

[1]李欽全.醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題分析及對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(16)：3.

[2]胡克.加強醫(yī)院財務(wù)管理建立成本核算體系與預(yù)算管理體系[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007(9)：118-119.