鞠智卿 姜貴云 楊曉蓮 王紅衛(wèi) (承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科,河北 承德 067000)

腰椎退行性椎管狹窄癥(LSS)在臨床上并不少見,有文獻報道在腰椎間盤突出癥手術(shù)中證實合并椎管狹窄者占49.5%～56%〔1〕,腰椎管狹窄的發(fā)生除了先天因素外,更多地與后天因素如:椎間盤突出,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突增生等相關(guān),LSS是老年人最常見的腰腿痛的原因,可引起下肢病痛、無力,間歇性跛行,嚴重時可以導致大小便功能障礙,嚴重影響老年人的生活質(zhì)量,并可因此導致焦慮、抑郁甚至自殺等問題,手術(shù)治療是公認有效治療本病的方法,但有學者在 8～10年的隨訪表明:手術(shù)患者與非手術(shù)患者在背部疼痛緩解,主要癥狀改善及對當前狀態(tài)滿意度方面相類似〔2〕。對于不能耐受手術(shù)、不愿接受手術(shù)治療的患者行非手術(shù)治療,我科采用腰椎旁阻滯配合物理治療的方法對LSS進行治療并取得了較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院康復醫(yī)學科門診或住院患者,癥狀、體征、影像學檢查符合 LSS的臨床診斷標準,除外腰椎腫瘤、結(jié)核、腰椎滑脫等,隨機分成觀察組與對照組。觀察組 60例,其中男 33例,女 27例,平均(58.5±11.5)歲,病程最長 8年,平均為(8.8±5.2)個月;對照組 60例,其中男 31例,女 29例,平均(56.8±13.7)歲,病程最長 6年,平均為(7.9±6.3)個月,兩組間性別、年齡、病程及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。每位患者于治療前均行血常規(guī)、出凝血試驗等相關(guān)檢查并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,雙髖膝屈曲,選擇穿刺點時,先確定患病的同一個棘突間隙,做一個標記,然后找出上一個棘突間隙,在兩棘突間隙連線上、中 1/3交界處,向患側(cè)旁開 2～2.5 cm作為穿刺點。消毒后,通常略向內(nèi)斜 10～15°穿刺,進針時觸及關(guān)節(jié)突之后,退針至皮下,將針向外斜 10～15°角,垂直進針約 5～6 cm,針尖可觸及椎體后緣,此時將針略后退,使針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè),正對椎間孔,回吸無血或腦脊液方可注藥(1%利多卡因 12～15 ml,內(nèi)含曲安奈德20 mg,如果患者同時有麻木癥狀者加用腺苷鈷胺針或胞二磷膽堿等藥物),注藥后觀察 30 min病人無不適方可離院。每隔5～6 d治療 1次。2～3次為 1個療程。根椐治療情況行 1～2個療程治療。治療期間行腰背肌訓練。對照組:①溫熱磁場治療。采用日本產(chǎn) HM-2SC型治療儀,該治療儀可同時以磁場、機械及溫熱方式對患者進行治療,每次 20 min,每日 1次,10次為 1個療程。②低周波治療。采用日本產(chǎn) HM-Ⅲ型治療儀,將主電極置于腰椎管狹窄水平脊椎旁,副電極置于腰部主電極兩側(cè),采用腰及下肢治療處方,每次 20 min,每日 1次,每 10次為1個療程。③中藥熏蒸治療。采用大連麥迪公司產(chǎn) MD型熏蒸床,患者仰臥于治療床熏蒸腰部,溫度以患者能耐受為度,每次治療 30min,每日 1次,每 10次為 1個療程。④牽引治療。采用日本產(chǎn)微電腦自動牽引床,牽引參數(shù)根椐患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征制定,重量為患者體重的 40%～60%,每次牽引 30min,每日 1次,每 10 d 1個療程。⑤超短波治療。采用 LDTCD31型治療儀,兩治療極片并置于患者腰部,采用溫熱量,每次治療 20～30 min,每日 1次,每 10 d 1療程。根椐患者的病程,性別、年齡、身體狀況等情況每例患者采用 2～3項治療,每個療程結(jié)束后休息 1～2 d,一般治療 1～3個療程。治療期間行腰背肌訓練。

1.3 評定方法 疼痛評定采用模擬視覺評分法(VAS)測定患者疼痛程度。日常生活活動能力評定采用 Roland-Morris功能障礙問卷表評定患者日常生活活動能力。方盤量角器測量腰椎活動范圍。腰部功能評定采用日本矯形外科學會(JOA)下腰痛評分量表進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS13.0軟件。VAS與Roland-Morris評分數(shù)據(jù)采用±s表示,進行 t檢驗;腰椎活動范圍、JOA評分數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

治療后兩組結(jié)果比較見表 1～表 3。

表1 兩組治療前、后的VAS及 Roland-Morris評分比較(±s,n=60)

表1 兩組治療前、后的VAS及 Roland-Morris評分比較(±s,n=60)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 VAS治療前 治療后Roland-Morris治療前 治療后觀察組 6.78±1.67 0.89±0.621)2)9.52±2.95 5.58±1.701)2)對照組 6.39±1.94 1.16±0.83 9.46±2.67 6.12±1.67

表2 兩組治療前、后的腰椎活動范圍比較(n=60)

表3 兩組治療前、后JOA評分比較(n=60)

3 討 論

LSS是由于各種原因所致的腰椎及其相鄰的組織退行性改變,如腰椎間盤突出,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生,椎孔的增生,這些都可以使相應腰椎的截面積減少,從而使硬膜或者神經(jīng)根受到刺激和(或)壓迫,產(chǎn)生與之相對應的臨床癥狀。手術(shù)被認為是治療本病的有效方法,手術(shù)的評估可能考慮到患者的功能障礙或者頑固性疼痛而輕視多種非手術(shù)療法〔3〕。Yasar等研究認為放射學標準并不能代表疾病嚴重程度,腰椎管減壓術(shù)在 1年內(nèi)功能障礙問卷調(diào)查(Oswestry Disability Questionnaire,ODQ)得到改善,但長期療效欠佳〔4〕。大部分 LSS病例都能夠通過非手術(shù)療法使疾病得到有效緩解,Simotas等經(jīng)過 3年的研究表明:有效的非手術(shù)治療對于LSS患者是一個合理的選擇〔5〕,硬膜外治療及物理治療對于 6個月及以上的 LSS患者是有效的〔6〕。Whitman等認為:經(jīng)過治療,病人的病狀得到明顯改善,經(jīng)常提到的非手術(shù)治療及藥物治療的潛在的不良反應是可以避免的〔7〕。硬膜及神經(jīng)根及其周圍組織的無菌性炎癥是引起腰腿痛的主要原因,采用腰椎旁阻滯治療LSS,腰椎旁阻滯術(shù)可以直接把藥物送到炎癥的集中部位,腰椎旁阻滯可以阻斷疼痛信號的傳導,打斷疼痛的惡性循環(huán),改善血液循環(huán),促進局部炎性物質(zhì)的吸收,同時治療液中的曲安奈德可以減輕組織水腫,抑制炎癥浸潤與滲出,還可以減輕自身免疫性炎癥的作用。

物理因子治療 LSS能夠消除局部炎癥,消除或者減輕疼痛,改善局部血液循環(huán)。Tomkins等研究認為將來對于 LSS臨床研究與治療焦點應包括按摩,柔韌性與力量訓練、穩(wěn)定技術(shù)與熱 /冷治療〔8〕。溫熱磁場具有消炎,消腫、止痛的作用〔9〕,腰椎牽引能夠有效緩解椎管外的肌肉、筋膜等軟組織的痙攣,使脊柱恢復力學平衡,從而減輕對脊膜或者神經(jīng)根的壓迫或刺激〔10〕。低周波系低頻調(diào)制的中頻脈沖電,具有中頻與低頻的共同作用,可以降低神經(jīng)組織的興奮性,提高痛閾及改善局部血液循環(huán)的作用〔11〕,中藥熏蒸治療具有加速血液循環(huán),改善組織微循環(huán),加快新陳代謝,降低肌張力,解除肌痙攣作用。此外,中藥蒸汽作用于人體產(chǎn)生 “發(fā)汗”效應、可以加快炎性物質(zhì)的清除,促進局部滲出的吸收、降低感覺神經(jīng)的興奮性、干擾疼痛信息的傳導,超短波具有改善血液循環(huán),消炎、鎮(zhèn)痛、降低肌肉張力,加速組織修復等作用。根椐患者的不同病情選用 2～4種物理治療,可以取長補短,縮短治療時間,在治療 LSS時具有協(xié)同作用,本研究所觀察各項指標均有不同程度的改善。

腰椎旁阻滯起效迅速,操作簡便,療效確切,在治療LSS引起的腰腿痛方面優(yōu)于物理治療。物理治療患者沒有痛苦,易于被患者接受,尤其是在腰椎旁阻滯有禁忌證時更是治療LSS的有效方法。腰椎旁阻滯治療配合物理治療,二者互相取長補短,相輔相成。腰椎旁阻滯短時間內(nèi)使患者的癥狀得到改善,增強患者的信心,物理治療使患者的治療效果得到鞏固、持久。二者配合使用,標本兼治,取得了良好的治療效果,是治療 LSS的有效方法。

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